4類核心材料
辦理門診特病需提供身份證明、診斷材料、申請表格及醫(yī)保憑證四類核心材料，建議提前向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核實(shí)最新要求。
一、身份證明材料
身份證明是核實(shí)參保人信息的基礎(chǔ)，需確保材料真實(shí)有效且未過期。
參保人有效證件
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面清晰復(fù)印）
- 未成年人提供戶口簿及監(jiān)護(hù)人身份證
- 委托代辦需額外提交代辦人身份證及授權(quán)委托書
社會保障卡或醫(yī)保電子憑證
憑證類型 適用范圍 注意事項(xiàng) 實(shí)體社?？?/td> 所有參保人員 確保芯片完好、無消磁 醫(yī)保電子憑證 已激活線上服務(wù)用戶 需提前綁定手機(jī)并下載本地應(yīng)用
二、疾病診斷證明材料
診斷材料用于證明疾病符合門診特病目錄范圍，需由二級及以上公立醫(yī)院出具。
門診特病診斷證明書
- 主治醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院公章
- 明確標(biāo)注疾病名稱及ICD-10編碼
病史資料與檢驗(yàn)報(bào)告
- 近半年內(nèi)的病歷、檢查報(bào)告（如病理切片報(bào)告、影像學(xué)膠片）
- 慢性病需提供持續(xù)治療記錄（如血糖/血壓監(jiān)測日志）
| 病種分類 | 必需檢驗(yàn)項(xiàng)目 | 材料有效期 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、PET-CT結(jié)果 | 3個(gè)月內(nèi) |
| 心腦血管疾病 | 動態(tài)心電圖、冠脈造影報(bào)告 | 6個(gè)月內(nèi) |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 血藥濃度檢測、肝腎功能報(bào)告 | 1個(gè)月內(nèi) |
三、申請與審核表格
表格材料需嚴(yán)格按醫(yī)保局模板填寫，避免因格式錯誤延誤審批。
《門診特病待遇申請表》
- 個(gè)人信息、病種名稱、申請理由等字段必填
- 粘貼近期一寸免冠照片
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見
- 醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章
- 附主治醫(yī)師簽名確認(rèn)的治療方案
四、其他輔助性材料
針對特殊情形需補(bǔ)充材料，確保覆蓋所有審核環(huán)節(jié)。
- 異地就醫(yī)備案證明（非本地參保人員）
- 低保證明或殘疾證（申請費(fèi)用減免時(shí)需提供）
- 銀行賬戶信息（用于后續(xù)待遇直付）
門診特病辦理需結(jié)合政策動態(tài)調(diào)整材料清單，參保人應(yīng)定期關(guān)注內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局官網(wǎng)或呼倫貝爾市醫(yī)保服務(wù)窗口公告，確保材料齊全性與時(shí)效性，避免因遺漏導(dǎo)致反復(fù)提交。