門診特殊疾病不單獨設年度限額，參照住院管理納入醫(yī)保年度最高支付限額；門診慢性病按病種設置月度或年度限額
2025年山西省特殊病種分為門診特殊疾病和門診慢性病兩類，共46種。門診特殊疾病（如惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等11種）不單獨設年度支付限額，統(tǒng)一納入職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的年度最高支付限額；門診慢性病（如糖尿病合并嚴重并發(fā)癥、高血壓3級等35種）按病種設置月度或年度支付限額，具體標準因病種和參保類型而異。
一、病種范圍與分類
門診特殊疾?。?1種）
惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結核病、重性精神疾病（如精神分裂癥）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。
門診慢性病（35種）
糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、腎病綜合征（原發(fā)性）等。
二、支付限額標準
1. 門診特殊疾病
- 職工醫(yī)保：納入職工醫(yī)保年度最高支付限額，無單獨病種限額。
- 居民醫(yī)保：不單獨設年度限額，參照住院管理，納入居民醫(yī)保年度最高支付限額。
2. 門診慢性病
按病種設置月度或年度限額，部分病種示例如下表：
| 病種 | 職工醫(yī)保月度限額（元） | 居民醫(yī)保月度限額（元） | 備注 |
|---|---|---|---|
| 糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥） | 300 | 300 | 年度限額=月度×12 |
| 腎病綜合征（原發(fā)性） | 375 | 375 | - |
| 高血壓3級（極高危） | 260（年度） | 260（年度） | 部分病種按年度設置限額 |
| Ⅰ型糖尿病 | 480（年度） | 480（年度） | - |
3. 多病種疊加規(guī)則
- 多個特殊疾病：累計按年度最高支付限額執(zhí)行。
- 多個慢性病：在最高限額病種基礎上，其他病種按50%疊加。
- 混合病種：特殊疾病按年度限額，慢性病按最高病種限額執(zhí)行。
三、報銷政策補充說明
起付線
職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門診慢特病均不設起付線。
報銷比例
- 職工醫(yī)保：定額門診慢特病80%；非定額門診慢特病在職85%、退休87%。
- 居民醫(yī)保：門診特殊疾病70%，門診慢性病70%-75%（乙類項目按住院政策先行自付）。
異地就醫(yī)
省內(nèi)異地定額門診慢特病可直接結算；跨省異地僅限高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異治療5種疾病直接結算，其他需回參保地報銷。
山西省2025年特殊病種支付限額政策通過分類管理和病種差異化限額，平衡了醫(yī)?；鹦逝c患者保障需求。參保人員可通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣蚨c醫(yī)療機構申請認定，按病種享受對應報銷待遇，具體限額以當年醫(yī)保部門公布標準為準。
