優(yōu)先使用本人賬戶，余額不足時(shí)再使用共濟(jì)賬戶
2025年在江西南昌使用門診醫(yī)保時(shí)，涉及共濟(jì)賬戶的扣款遵循明確的順序規(guī)則。當(dāng)參保職工或其已綁定家庭共濟(jì)關(guān)系的近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)會(huì)按照既定的規(guī)則進(jìn)行結(jié)算扣款。核心原則是保障參保人自身的個(gè)人賬戶優(yōu)先使用，只有在本人賬戶資金不足以支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分時(shí)，才會(huì)啟動(dòng)共濟(jì)賬戶的資金進(jìn)行支付。
一、 扣款基本原則
本人賬戶優(yōu)先原則 在進(jìn)行門診結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)首先會(huì)嘗試使用就診人（即使用人）本人醫(yī)保個(gè)人賬戶中的余額來支付需要個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。這是最優(yōu)先的支付來源，確保了參保人自身賬戶資金的優(yōu)先使用權(quán) 。
共濟(jì)賬戶補(bǔ)充原則 當(dāng)使用人本人的個(gè)人賬戶余額不足以完全支付本次門診的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，或者其賬戶無余額時(shí)，系統(tǒng)將自動(dòng)轉(zhuǎn)為使用其已綁定的家庭共濟(jì)關(guān)系中，授權(quán)人（即提供共濟(jì)的一方）個(gè)人賬戶里的資金進(jìn)行支付 。
授權(quán)人賬戶使用規(guī)則 如果一個(gè)使用人綁定了多個(gè)提供共濟(jì)的授權(quán)人，具體的扣款順序通常在綁定家庭共濟(jì)關(guān)系時(shí)由授權(quán)人設(shè)定。系統(tǒng)會(huì)按照設(shè)定的順序，從第一個(gè)授權(quán)人的賬戶開始扣款，若該賬戶余額不足，則順延至下一個(gè)授權(quán)人賬戶，直至費(fèi)用結(jié)清 。
二、 扣款流程與場景
場景 | 本人賬戶狀態(tài) | 扣款來源 | 說明 |
|---|---|---|---|
門診結(jié)算 | 余額充足 | 本人個(gè)人賬戶 | 系統(tǒng)直接從就診人自己的賬戶扣款，不涉及共濟(jì)。 |
門診結(jié)算 | 余額不足 | 本人賬戶 + 共濟(jì)賬戶 | 先扣完本人賬戶余額，剩余部分從綁定的共濟(jì)賬戶（按設(shè)定順序）中扣除。 |
門診結(jié)算 | 無余額或余額為0 | 共濟(jì)賬戶 | 直接使用綁定的共濟(jì)賬戶資金支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。 |
代繳居民醫(yī)保費(fèi) | - | 共濟(jì)賬戶 | 共濟(jì)賬戶資金可用于為近親屬繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，此為特定用途，不通過門診結(jié)算系統(tǒng) 。 |
結(jié)算方式 參保人及其近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，只需出示本人的醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證即可進(jìn)行結(jié)算。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)判斷身份關(guān)系、賬戶余額和扣款順序，完成支付，個(gè)人無需在結(jié)算時(shí)進(jìn)行額外的轉(zhuǎn)賬或確認(rèn)操作 。
賬戶資金性質(zhì) 用于共濟(jì)的資金是授權(quán)人個(gè)人賬戶里的累計(jì)結(jié)余資金，而非統(tǒng)籌基金。這意味著共濟(jì)是家庭成員之間醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的共享使用，提高了賬戶資金的使用效率 。
適用范圍家庭共濟(jì)主要適用于在江西省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的門診醫(yī)療費(fèi)用、藥店購藥費(fèi)用以及按規(guī)定為近親屬繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)等 。在省外異地就醫(yī)時(shí)是否能使用共濟(jì)資金，需根據(jù)兩地醫(yī)保部門的具體結(jié)算規(guī)則而定 。
2025年江西南昌的門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶扣款機(jī)制，核心在于“本人優(yōu)先、共濟(jì)補(bǔ)充”的原則。通過信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)結(jié)算，確保了個(gè)人賬戶資金的有序使用，使得職工醫(yī)保參保人及其家庭成員能夠更靈活、高效地利用個(gè)人賬戶結(jié)余資金支付醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)提升了醫(yī)保基金的家庭保障能力。
