2025年青海門特費用結(jié)算將全面推行“線上直報+醫(yī)保基金預付制”，門診特殊病種報銷比例提升至75%-85%。

為優(yōu)化參保群眾就醫(yī)體驗，青海省醫(yī)保局明確2025年門特費用結(jié)算以數(shù)字化平臺為核心，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)端即時結(jié)算與患者零墊付。結(jié)算范圍覆蓋高血壓、糖尿病等52種門診特殊病種，并依據(jù)病種分級動態(tài)調(diào)整支付標準。

（一）結(jié)算模式與流程

1. 線上直報系統(tǒng)

   • 通過青海醫(yī)保APP或定點醫(yī)院HIS系統(tǒng)提交診斷證明、用藥清單，審核時限壓縮至2個工作日內(nèi)。
   • 支持電子處方流轉(zhuǎn)至定點藥店，結(jié)算數(shù)據(jù)實時同步醫(yī)?；鹳~戶。

2. 醫(yī)?；痤A付機制

   按上年度門特實際支出30%比例向三級醫(yī)院預撥資金，季度考核后動態(tài)調(diào)整（見表1）。

   預付等級	適用機構(gòu)	預付比例	考核指標
   一類	三甲綜合醫(yī)院	35%	結(jié)算效率≥95%
   二類	?？漆t(yī)院/縣級醫(yī)院	25%	患者滿意度≥90%

（二）報銷政策與分類標準

1. 病種分級支付

   • A類病種（如惡性腫瘤）：85%報銷，年度限額8萬元；
   • B類病種（如慢性腎?。?strong>75%報銷，限額3萬元。

2. 異地結(jié)算規(guī)則

   備案后可在全國跨省定點機構(gòu)直接結(jié)算，報銷比例下調(diào)5個百分點。

（三）監(jiān)管與創(chuàng)新措施

1. 智能審核系統(tǒng)

   引入AI處方審核，對超量開藥、重復檢查等行為實時攔截，違規(guī)記錄納入醫(yī)療機構(gòu)信用評價。

2. 患者知情權(quán)保障

   結(jié)算明細通過短信推送，包含自費金額、基金支付明細及剩余額度查詢入口。

青海門特費用結(jié)算改革以精準保障與高效服務為目標，通過分級預付和全流程數(shù)字化降低群眾負擔，預計惠及全省約120萬門特參保人員。