2025年在青海省海東市，使用醫(yī)保共濟(jì)賬戶支付門診費(fèi)用時(shí)，遵循“先個(gè)人、后共濟(jì)”的扣款原則，即優(yōu)先使用就醫(yī)者本人的個(gè)人賬戶資金，當(dāng)本人賬戶余額不足或?yàn)榱銜r(shí)，再自動(dòng)使用已綁定的共濟(jì)賬戶資金進(jìn)行支付。
在2025年的青海省海東市，門診醫(yī)保的共濟(jì)賬戶使用已成為提升家庭醫(yī)療保障便利性的重要舉措。這項(xiàng)政策允許職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人將其個(gè)人賬戶內(nèi)的資金，授權(quán)給配偶、父母、子女等近親屬使用，以支付他們在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店發(fā)生的、符合政策范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，有效盤活了個(gè)人賬戶的沉淀資金，實(shí)現(xiàn)了家庭成員間的醫(yī)療費(fèi)用互助共濟(jì)。其核心在于支付時(shí)的資金扣款順序與規(guī)則。
一、 扣款順序與基本原則
就醫(yī)者本人賬戶優(yōu)先原則：當(dāng)參保人員在海東市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)首先會(huì)檢查其本人的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額。如果余額足以支付本次需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用（包括起付線、自付比例、自費(fèi)項(xiàng)目等），則直接從本人賬戶中扣除相應(yīng)金額。這是最優(yōu)先的扣款層級(jí)。
共濟(jì)賬戶補(bǔ)充支付原則：若就醫(yī)者本人的個(gè)人賬戶余額不足以支付全部個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，或賬戶余額為零，則系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)觸發(fā)共濟(jì)賬戶的支付功能。此時(shí)，將從其已成功綁定并授權(quán)的共濟(jì)人（如子女、配偶等）的個(gè)人賬戶中，扣除剩余需要支付的金額。此過程需確保共濟(jì)人賬戶內(nèi)有足夠余額。
- 報(bào)銷與支付分離原則：對于符合門診共濟(jì)保障政策的醫(yī)療費(fèi)用，首先會(huì)按照規(guī)定的報(bào)銷比例和起付線標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金進(jìn)行直接結(jié)算報(bào)銷。報(bào)銷后剩余需要個(gè)人支付的部分，才進(jìn)入上述的個(gè)人賬戶或共濟(jì)賬戶的扣款流程。賬戶資金主要用于支付這部分“個(gè)人自付”費(fèi)用。
二、 共濟(jì)賬戶的使用范圍與條件
- 適用人群與關(guān)系范圍：醫(yī)保共濟(jì)賬戶的授權(quán)人（即賬戶主）必須是青海省參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職或退休人員。被授權(quán)人（即共濟(jì)使用人）可擴(kuò)展至其配偶、父母、子女等近親屬，且這些近親屬無論參加的是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，均可使用共濟(jì)資金 。這擴(kuò)大了互助的范圍。
適用支付場景：共濟(jì)賬戶資金可用于支付被授權(quán)人在海東市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用中需個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分。也可用于在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等符合規(guī)定的費(fèi)用 。
賬戶資金性質(zhì)：劃入共濟(jì)賬戶的資金本質(zhì)上仍是參保人個(gè)人賬戶的一部分，其所有權(quán)和使用權(quán)限通過授權(quán)方式共享。參保人可自主決定劃撥額度，沒有最低金額限制，操作靈活 。賬戶內(nèi)的歷史結(jié)余資金仍歸個(gè)人所有。
三、 扣款流程與操作要點(diǎn)對比
對比項(xiàng) | 本人個(gè)人賬戶直接支付 | 使用共濟(jì)賬戶支付 |
|---|---|---|
觸發(fā)條件 | 就醫(yī)者本人參保，賬戶有余額 | 就醫(yī)者本人賬戶余額不足或?yàn)榱?，且已成功綁定共?jì)關(guān)系 |
資金來源 | 就醫(yī)者本人的個(gè)人賬戶 | 共濟(jì)人（如子女、配偶）的個(gè)人賬戶 |
扣款優(yōu)先級(jí) | 最高，優(yōu)先扣除 | 次之，僅在本人賬戶不足時(shí)啟動(dòng) |
所需操作 | 無需額外操作，系統(tǒng)自動(dòng)扣款 | 需提前通過官方渠道（如“青海醫(yī)保”APP）完成家庭成員綁定和共濟(jì)授權(quán) |
適用險(xiǎn)種 | 僅限職工醫(yī)保參保人 | 被授權(quán)人可為職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人 |
支付范圍 | 本人符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用 | 被授權(quán)人符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用 |
在2025年的青海省海東市，門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶的扣款機(jī)制清晰地體現(xiàn)了“保障基本、互助共濟(jì)”的理念。通過明確“先本人、后共濟(jì)”的扣款順序，確保了賬戶資金使用的規(guī)范性和效率。這項(xiàng)政策不僅提高了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的使用效能，減輕了家庭成員，特別是老人和孩子的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也促進(jìn)了醫(yī)療保障資源在家庭內(nèi)部的合理配置，是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、提升民生福祉的一項(xiàng)務(wù)實(shí)舉措。