病種認(rèn)定+參保資格+材料齊全
2025年海南臨高縣辦理門診特殊病種（門特）需同時(shí)滿足病種診斷標(biāo)準(zhǔn)、參保要求及材料完整性三大核心條件：需符合省級(jí)規(guī)定的門特病種臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（如高血壓3級(jí)合并靶器官損害、糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥等），已參加臨高縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保并連續(xù)繳費(fèi)滿1年，且能提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的完整診斷材料。
一、病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍
需屬于海南省規(guī)定的57種門特病種目錄，常見包括：- 高血壓（3級(jí)，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）合并心功能不全、腦卒中、慢性腎衰竭等靶器官損害
- 糖尿病（1型自動(dòng)納入；2型需合并糖尿病腎?、笃诩耙陨稀⒁暰W(wǎng)膜病變?cè)鲋称诨蛱悄虿∽鉝agner分級(jí)≥2級(jí)）
- 惡性腫瘤、慢性腎衰竭（透析或移植術(shù)后）、肝硬化、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等慢性病或重大疾病
診斷機(jī)構(gòu)要求
需由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出具診斷證明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等一級(jí)機(jī)構(gòu)診斷不予認(rèn)可?？赏ㄟ^“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP-定點(diǎn)機(jī)構(gòu)查詢”功能核實(shí)醫(yī)院資質(zhì)。
二、參保資格條件
參保類型
已參加臨高縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保的參保人員。繳費(fèi)要求
需連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年，臨時(shí)賬戶社保不符合要求（女性滿40周歲、男性滿50周歲后首次在海南參保的社保賬戶為臨時(shí)賬戶）。
三、申請(qǐng)材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 身份與參保證明 | 身份證原件及復(fù)印件、社?？ㄔ皬?fù)印件 | 復(fù)印件需清晰，社?？顟B(tài)需正常 |
| 診斷材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的《特殊疾病診斷證明書》、住院病歷（含入院記錄、出院小結(jié)） | 需加蓋醫(yī)院公章，診斷結(jié)論需明確 |
| 檢查報(bào)告 | 近3個(gè)月內(nèi)的專項(xiàng)檢查結(jié)果（如高血壓需提供血壓監(jiān)測記錄、糖尿病需提供腎功能/眼底檢查報(bào)告） | 報(bào)告需包含關(guān)鍵指標(biāo)數(shù)據(jù) |
| 申請(qǐng)表 | 《門診特殊疾病申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場領(lǐng)?。?/td> | 需填寫參保地、申報(bào)病種及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
四、辦理流程要點(diǎn)
材料準(zhǔn)備
按清單整理材料，確保診斷證明、檢查報(bào)告等核心文件完整且符合時(shí)限要求（如檢查報(bào)告需為3個(gè)月內(nèi)）。提交申請(qǐng)
- 線下：前往臨高縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦公室提交材料，工作人員當(dāng)場核驗(yàn)原件并留存復(fù)印件。
- 線上：登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP，進(jìn)入“服務(wù)大廳-門特申請(qǐng)”模塊上傳材料。
審核與結(jié)果反饋
材料提交后3個(gè)工作日內(nèi)完成初審，醫(yī)保局組織專家評(píng)審（每季度最后一周集中審核），通過后發(fā)放《門特待遇確認(rèn)單》，未通過將書面告知原因。
五、待遇享受與管理
定點(diǎn)就醫(yī)
需選定1-3家臨高縣醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院作為門特就醫(yī)機(jī)構(gòu)，每年12月可變更一次。費(fèi)用報(bào)銷
持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算，門診費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)80%以上，特殊用藥納入醫(yī)保目錄。年度復(fù)審
每年10-11月需提交最新檢查報(bào)告，連續(xù)2年未復(fù)審將自動(dòng)取消門特資格。
海南省2025年推行“門慢特政策找人”服務(wù)，通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查潛在符合條件患者并發(fā)送短信提醒，臨高縣參保人可留意短信通知或直接咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局（熱線12393）獲取實(shí)時(shí)指引，確保待遇應(yīng)享盡享。
