不可以。
2025年在安徽六安,使用職工醫(yī)保個人賬戶共濟功能,是指參保職工可以將自己醫(yī)保卡個人賬戶里的錢授權(quán)給配偶、父母、子女等家庭成員使用,用于支付他們在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)藥費用,或者繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費等 。但這筆錢的使用屬于個人賬戶資金的“家庭共享”,其支付范圍和規(guī)則遵循個人賬戶的規(guī)定。而享受門診報銷,指的是門診共濟保障待遇,即參保職工本人在門診看病時,符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,達到起付線后,可以由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按一定比例進行報銷 。這是兩項不同的政策:個人賬戶共濟是“錢”的共享,門診共濟是“報銷待遇”的共享。家庭成員使用共濟賬戶里的錢支付門診費用,是直接消費個人賬戶資金,不能享受統(tǒng)籌基金的門診報銷比例和起付線減免等待遇。
(一)核心概念區(qū)分
個人賬戶共濟 這項政策允許職工醫(yī)保參保人將其醫(yī)保個人賬戶中的結(jié)余資金,授權(quán)給已綁定的近親屬(如配偶、父母、子女)使用。被授權(quán)人可以在就醫(yī)購藥時,直接使用授權(quán)人賬戶里的錢來支付個人負擔的費用。這解決了家庭成員間醫(yī)保資金使用不均衡的問題,提高了個人賬戶資金的使用效率 。一個參保職工最多可綁定6名近親屬 。
門診共濟保障 這項改革的核心是建立門診費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的機制。改革前,門診小病主要靠個人賬戶支付;改革后,在職和退休職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費用,累計超過一定額度(起付線)后,可以由統(tǒng)籌基金按比例報銷,退休人員的報銷比例通常更高 。這實質(zhì)上是將部分原本計入個人賬戶的資金劃入統(tǒng)籌基金,用于增強門診保障能力。
兩者關(guān)鍵區(qū)別 理解這兩者的區(qū)別是回答問題的關(guān)鍵。個人賬戶共濟是關(guān)于“錢”的使用權(quán)限轉(zhuǎn)移,錢的性質(zhì)仍是個人賬戶資金。而門診共濟是關(guān)于“報銷待遇”的獲得,涉及的是醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付。家庭成員使用共濟賬戶,只是用別人的錢支付自己需要全額自付的費用,他們本身并不因此獲得職工醫(yī)保的門診統(tǒng)籌報銷資格。
(二)使用范圍與規(guī)則
個人賬戶共濟的使用范圍 被授權(quán)的家庭成員可以使用共濟賬戶資金支付的費用包括:在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)藥費用;在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用;以及繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費等 。
門診共濟的報銷待遇 職工醫(yī)保參保人本人享受的門診共濟待遇,通常設有年度起付線、報銷比例和年度最高支付限額。例如,根據(jù)安徽省相關(guān)規(guī)定,普通門診起付線可能為800元,一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例有所不同,退休人員報銷比例比在職職工高5個百分點 。這些待遇是參保人自身醫(yī)保權(quán)益的一部分。
對比分析
| 對比項 | 個人賬戶共濟 | 門診共濟保障 | | :--- | :--- | :--- | | 本質(zhì) | 個人賬戶資金的家庭共享 | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金的門診報銷 | | 資金來源 | 授權(quán)人的個人賬戶余額 | 統(tǒng)籌基金 | | 受益對象 | 綁定的家庭成員(配偶、父母、子女) | 參保職工本人 | | 能否享受報銷比例 | 不能,僅用于支付個人自付部分 | 能,按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金支付 | | 是否受起付線影響 | 不受,直接支付費用 | 受,需累計超過起付線才能報銷 | | 主要用途 | 支付醫(yī)藥費、繳納居民醫(yī)保費等 | 報銷參保人本人的門診醫(yī)療費用 |(三)政策實施與操作
政策依據(jù) 安徽省已全面實施統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制,六安市作為省內(nèi)城市,執(zhí)行全省統(tǒng)一政策 。個人賬戶家庭共濟政策也在全省范圍內(nèi)推行,支持省內(nèi)乃至跨省共濟 。
辦理方式 辦理個人賬戶共濟綁定非常便捷。參保人可以通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP、“安徽醫(yī)保公共服務”微信小程序或支付寶小程序等線上渠道,按照指引操作,即可完成與家庭成員的綁定 。綁定成功后,被授權(quán)人在就醫(yī)結(jié)算時,可選擇使用共濟賬戶支付。
實際應用 例如,一位六安市的職工醫(yī)保參保人(父親)將其個人賬戶與參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的女兒綁定。當女兒在定點醫(yī)院看門診時,產(chǎn)生的總費用為300元,根據(jù)居民醫(yī)保政策,可能需要全部自付或按較低比例報銷。此時,父親可以使用其個人賬戶里的錢(通過共濟功能)來支付這300元。但女兒享受的仍是居民醫(yī)保的門診待遇(或無門診報銷),并未享受到職工醫(yī)保的門診共濟報銷比例。
2025年在安徽六安,職工醫(yī)保的個人賬戶共濟是一項便利的家庭成員間資金互助政策,它極大地擴展了個人賬戶資金的使用場景。它并不能讓家庭成員獲得參保人本人的門診共濟報銷待遇。家庭成員使用共濟賬戶支付門診費用,是消費授權(quán)人的個人賬戶資金,而非啟動醫(yī)保統(tǒng)籌基金進行報銷。兩者在政策目的、資金來源和享受待遇上存在根本區(qū)別,不可混淆。