營(yíng)口醫(yī)保報(bào)銷分為門診報(bào)銷和住院報(bào)銷，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并準(zhǔn)備好相應(yīng)材料，通過直接結(jié)算或手工報(bào)銷的方式進(jìn)行。不同類型報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和支付限額各有規(guī)定。
醫(yī)保報(bào)銷主要分為門診報(bào)銷和住院報(bào)銷，在報(bào)銷前需確認(rèn)就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，同時(shí)準(zhǔn)備好報(bào)銷所需材料，如醫(yī)?？?、有效身份證件、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明等。營(yíng)口醫(yī)保報(bào)銷的具體方式如下：
門診報(bào)銷
營(yíng)口醫(yī)保門診報(bào)銷主要分為普通門診報(bào)銷和門診慢性病、特殊病報(bào)銷，不同類型報(bào)銷規(guī)則不同。
- 普通門診報(bào)銷：僅城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)有普通門診報(bào)銷。職工門診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元，年度支付限額方面，統(tǒng)賬結(jié)合職工為 4000 元，單建統(tǒng)籌人員為 3000 元。政策范圍內(nèi)支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和參保人員年齡劃分，具體如下：| 參保人員類型 | 三級(jí)、二級(jí)（非傳染病、精神疾病等?？疲┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級(jí)（傳染病、精神疾病等?？疲?、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ||----|----|----|| 在職職工 | 55%|60%||69 周歲及以下退休職工 | 60%|65%||70 周歲及以上退休職工 | 65%|70%|
- 門診慢性病、特殊病報(bào)銷：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保都設(shè)有門診慢性病、特殊病報(bào)銷。參保人員需先進(jìn)行門診慢性病、特殊病認(rèn)定備案，認(rèn)定通過后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷。門診慢性病、特殊病報(bào)銷通常不設(shè)起付線，在相應(yīng)病種年度報(bào)銷限額內(nèi)，按規(guī)定范圍內(nèi)費(fèi)用的一定比例報(bào)銷，如 70%，乙類項(xiàng)目先由個(gè)人自付一定比例后計(jì)算。以高血壓、糖尿病 “兩病” 門診報(bào)銷為例，使用 “兩病” 用藥目錄中乙類藥品的，個(gè)人可能需要先自付一定比例，如 10%，剩余部分再按規(guī)定比例報(bào)銷。
住院報(bào)銷
住院報(bào)銷也分為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院報(bào)銷，兩類報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例有所區(qū)別。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷：起付標(biāo)準(zhǔn)方面，三級(jí)醫(yī)院為 1750 元，二級(jí)醫(yī)院為 1250 元。報(bào)銷比例為，三級(jí)醫(yī)院居民報(bào)銷 50%，二級(jí)醫(yī)院居民報(bào)銷 55%。鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例可達(dá) 60% - 90%；經(jīng)轉(zhuǎn)診至市外定點(diǎn)醫(yī)院，按縣級(jí)醫(yī)院比例報(bào)銷（如縣級(jí)醫(yī)院報(bào)銷 65%，則異地報(bào)銷比例為 52%，具體比例可能有所不同）；未轉(zhuǎn)診或探親務(wù)工人員按 70% 比例報(bào)銷，起付線 600 元；部分地區(qū)還設(shè)有分段補(bǔ)償，如 5001 - 10000 元部分報(bào)銷 65%，10001 - 18000 元部分報(bào)銷 70%，超過部分按 50% 累加，年封頂 25 萬(wàn)元；特殊病種（如尿毒癥、腫瘤放化療等）年補(bǔ)償限額 1.1 萬(wàn)元。
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院報(bào)銷：起付標(biāo)準(zhǔn)一般為，三級(jí)醫(yī)院 800 元，二級(jí)醫(yī)院 400 元，一級(jí)醫(yī)院 200 元。報(bào)銷比例為，在職職工在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷 65%，在二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷 70%；退休職工在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷 67%，在二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷 72% 。具體起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例可能因政策調(diào)整有所變化。
報(bào)銷方式
營(yíng)口醫(yī)保報(bào)銷方式分為直接結(jié)算和手工報(bào)銷。
- 直接結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷金額，參保人只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。在營(yíng)口市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及符合條件的異地就醫(yī)（已辦理異地就醫(yī)備案且就醫(yī)醫(yī)院支持異地直接結(jié)算）均可采用這種方式。例如，營(yíng)口市全地區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，共計(jì) 9 家，異地參保人員在這些機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)可直接結(jié)算。
- 手工報(bào)銷：適用于一些無(wú)法直接結(jié)算的情況，如異地就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、急診急救未及時(shí)辦理醫(yī)保登記等。我市參保人員待遇期內(nèi)異地就醫(yī)可零星報(bào)銷的情況包括：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院費(fèi)、特病門診費(fèi)、住院期間門診檢查費(fèi)；異地就醫(yī)備案后未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院費(fèi)、異地特慢病門診費(fèi)；異地突發(fā)急診急救住院醫(yī)療費(fèi)。報(bào)銷所需材料包括門診收據(jù)（需體現(xiàn)明細(xì)）、住院收據(jù)（含財(cái)政票據(jù)監(jiān)制章并加蓋醫(yī)院現(xiàn)金收訖專用章的原始收據(jù)）、急診急救病歷（指異地突發(fā)急診的）、住院費(fèi)用明細(xì)（加蓋醫(yī)院醫(yī)保審核專用章）、住院病志、患者本人工商銀行卡或營(yíng)口銀行卡和本人身份證復(fù)印在一張紙上（轉(zhuǎn)診報(bào)銷提供中國(guó)銀行卡）；由經(jīng)辦人代為辦理的持上述材料外還需代辦人身份證復(fù)印件。轉(zhuǎn)診未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院費(fèi)、特病門診費(fèi)、住院期間門診檢查費(fèi)到轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)?？妻k理；其他類型到歸屬地醫(yī)保中心窗口申請(qǐng)報(bào)銷。手工報(bào)銷時(shí)限約為 20 個(gè)工作日，報(bào)銷費(fèi)用直接打入報(bào)銷時(shí)報(bào)銷人所提供的銀行卡中；特殊情況如須進(jìn)一步認(rèn)定稽查、上報(bào)行政部門或移交移送等辦理時(shí)限另行通知。
總體而言，營(yíng)口醫(yī)保報(bào)銷需先明確自身參保類型，依據(jù)門診或住院就醫(yī)情況，遵循相應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和支付限額規(guī)則，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并備好材料，通過直接結(jié)算或手工報(bào)銷流程完成。若涉及異地就醫(yī)，提前做好備案可保障報(bào)銷順利。
