2025年1月1日
山西省門(mén)診慢特病新政策將于2025年1月1日正式實(shí)施，標(biāo)志著全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入省級(jí)統(tǒng)籌新階段，覆蓋病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)辦流程全面優(yōu)化。
一、政策核心要點(diǎn)
統(tǒng)籌范圍與時(shí)間線
- 省級(jí)統(tǒng)一管理：2025年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)參保范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金預(yù)算等“六統(tǒng)一”，門(mén)診慢特病病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及支付范圍全省同步執(zhí)行。
- 分階段目標(biāo)：2027年底前，全省門(mén)診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)將完全統(tǒng)一，過(guò)渡期內(nèi)各市可保留部分差異。
覆蓋人群與病種
- 適用對(duì)象：城鄉(xiāng)居民及職工醫(yī)保參保人員（含在職職工、靈活就業(yè)者、退休人員）。
- 病種擴(kuò)展：門(mén)診慢特病病種統(tǒng)一至46種，新增風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等慢性病，惡性腫瘤、尿毒癥透析等特殊病種納入高比例報(bào)銷(xiāo)范疇。
二、待遇與報(bào)銷(xiāo)調(diào)整
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
項(xiàng)目 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 職工醫(yī)保 起付標(biāo)準(zhǔn) 無(wú) 部分病種無(wú)起付 常規(guī)病種報(bào)銷(xiāo) 60%-70%（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） 70%-90%（社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)） 特殊病種報(bào)銷(xiāo) 80%（如白血?。?/td> 90%-95%（如透析治療） 支付限額 按病種月度限額 部分病種無(wú)年度封頂 跨省結(jié)算優(yōu)化
- 5類(lèi)病種跨省直結(jié)：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療實(shí)現(xiàn)異地直接結(jié)算。
- 線上辦理支持：2025年起，參保人可通過(guò)移動(dòng)端提交材料，專(zhuān)家線上審核認(rèn)定資格。
三、服務(wù)流程升級(jí)
認(rèn)定流程簡(jiǎn)化
- 免申即享：住院患者出院時(shí)，由主管醫(yī)生直接評(píng)估并提交專(zhuān)家審核，符合條件的自動(dòng)享受待遇。
- 過(guò)渡期處理：2024年12月25日前已認(rèn)定三種以上慢特病的患者需進(jìn)行病種預(yù)保留確認(rèn)。
材料與時(shí)限要求
- 申請(qǐng)材料：近兩年完整病歷、診斷證明及檢查報(bào)告。
- 審核周期：認(rèn)定結(jié)果15個(gè)工作日內(nèi)反饋，待遇享受有效期與病種掛鉤。
山西省門(mén)診慢特病新政策通過(guò)省級(jí)統(tǒng)籌、病種擴(kuò)容及流程簡(jiǎn)化，顯著提升保障水平與便捷性。取消起付線、提高報(bào)銷(xiāo)比例及跨省結(jié)算等舉措，將直接減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其惠及需長(zhǎng)期治療的慢性病和重癥患者。政策實(shí)施后，參保人可通過(guò)線上通道快速辦理業(yè)務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。
