近親屬范圍共濟，取消500元劃撥下限
2025年青海果洛門診醫(yī)保共濟賬戶允許職工醫(yī)保參保人員（主賬戶人）將個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)至家庭共濟賬戶，用于本人及配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女（近親屬）的門診醫(yī)療費用及醫(yī)保繳費。共濟賬戶無最低劃撥金額限制，支持靈活注入，且異地安置人員可線上創(chuàng)建共濟關(guān)系。
一、共濟賬戶基礎(chǔ)規(guī)則
1. 適用對象與條件
- 主賬戶人：果洛州職工醫(yī)保參保人員，需個人賬戶有結(jié)余。
- 被共濟人：主賬戶人的近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女），且須參加青海省基本醫(yī)療保險（職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
2. 資金劃撥與管理
- 劃撥額度：取消最低500元限制，參保人可自主決定單次或多次劃撥金額，支持少量多次注入。
- 賬戶余額：共濟賬戶資金僅可用于被共濟人醫(yī)療費用支付，不可提現(xiàn)；創(chuàng)建人死亡或退出職工醫(yī)保時，余額自動返還至原個人賬戶。
二、門診醫(yī)療費用使用范圍
1. 支付場景與項目
| 使用場景 | 涵蓋項目 |
|---|---|
| 定點醫(yī)療機構(gòu)門診 | 政策范圍內(nèi)自付費用（藥品、檢查、治療等）、生育保險個人負擔的產(chǎn)前檢查及生育醫(yī)療費用。 |
| 定點零售藥店購藥 | 藥品、醫(yī)療器械（口罩、血壓計、血糖試紙等）、醫(yī)用耗材（體溫計、消毒液、創(chuàng)口貼等）。 |
| 特殊群體費用 | 慢特病門診自付費用、罕見?。ㄈ绫奖虬Y）藥品費用、殘疾人及兒童特定醫(yī)療費用。 |
2. 結(jié)算規(guī)則
- 優(yōu)先順序：被共濟人就醫(yī)時，優(yōu)先使用本人個人賬戶；余額不足時，自動從共濟賬戶扣除。
- 異地使用：異地安置人員可線上創(chuàng)建共濟賬戶，資金可跨省用于近親屬在定點醫(yī)藥機構(gòu)的自付費用。
三、門診報銷與共濟賬戶協(xié)同
1. 門診報銷比例
| 人員類型 | 三級醫(yī)療機構(gòu) | 二級及以下醫(yī)療機構(gòu)/定點藥店 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 50% | 60% | 500元-2000元（按繳費比例分檔） |
| 退休人員 | 60% | 70% | 500元-2000元（按繳費比例分檔） |
2. 共濟賬戶與報銷的銜接
門診費用先由統(tǒng)籌基金按比例報銷，剩余自付部分可用共濟賬戶支付。例如：在職職工在二級醫(yī)院門診花費1000元，統(tǒng)籌報銷60%（600元），剩余400元可通過共濟賬戶支付。
四、共濟賬戶創(chuàng)建與操作
1. 辦理渠道
- 線上：通過“國家醫(yī)保服務平臺APP”“青海醫(yī)保APP”或當?shù)蒯t(yī)保微信公眾號的“家庭共濟”模塊辦理。
- 線下：攜帶身份證、社?？坝H屬關(guān)系證明（如戶口本），到果洛州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口申請。
2. 定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍
- 醫(yī)療機構(gòu)：果洛州內(nèi)二級定點醫(yī)院（如瑪沁縣人民醫(yī)院、果洛州藏醫(yī)院等）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
- 零售藥店：果洛州內(nèi)已開通門診共濟服務的定點藥店，購藥需提供外配處方。
五、注意事項
- 禁止使用范圍：共濟賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健等非醫(yī)療支出。
- 關(guān)系解除：主賬戶人退出職工醫(yī)保、變更參保地或死亡時，共濟關(guān)系自動解除，余額返還原賬戶。
- 動態(tài)調(diào)整：報銷比例、支付限額等政策將根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況適時調(diào)整，建議通過官方渠道查詢最新規(guī)則。
門診醫(yī)保共濟賬戶通過家庭成員間的資金互助，有效減輕了果洛州參保人員門診醫(yī)療負擔，尤其為老年人、慢性病患者等群體提供了更靈活的費用支持。參保人可根據(jù)家庭需求自主管理賬戶，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的共濟效能。