38類(lèi)慢性病種納入保障范圍，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例提高至75%
2025年遼寧鐵嶺對(duì)門(mén)特慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，覆蓋病種數(shù)量較2023年增加20%，審核流程壓縮至15個(gè)工作日內(nèi)完成，參保人員年度自付限額降低至3000元。該標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估病種危害性、治療持續(xù)性及費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例，建立分級(jí)管理機(jī)制，旨在提升慢性病患者醫(yī)療保障精準(zhǔn)度。
一、病種范圍與分級(jí)管理
基礎(chǔ)病種清單
包含糖尿病、高血壓等28類(lèi)基礎(chǔ)慢性病，新增帕金森病、慢性阻塞性肺病等10類(lèi)復(fù)雜病種。其中，惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等被列為一類(lèi)病種，享受最高報(bào)銷(xiāo)比例。分級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種類(lèi)別 認(rèn)定條件 年度報(bào)銷(xiāo)限額（元） 一類(lèi)病種 需住院確診且持續(xù)治療≥6個(gè)月 200,000 二類(lèi)病種 門(mén)診確診且年度醫(yī)療費(fèi)用≥5000元 100,000 三類(lèi)病種 用藥周期≥3個(gè)月且需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè) 50,000 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
每兩年依據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)、醫(yī)保基金運(yùn)行情況更新病種目錄，2025年新增病種中60%與老齡化相關(guān)疾病相關(guān)。
二、申請(qǐng)與審核流程
材料提交
需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、近3個(gè)月檢查報(bào)告及連續(xù)用藥記錄，電子化材料與紙質(zhì)材料同步上傳醫(yī)保系統(tǒng)。審核時(shí)效
區(qū)縣級(jí)醫(yī)保部門(mén)需在15個(gè)工作日內(nèi)完成初審，市級(jí)專(zhuān)家組10個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)審，特殊病種可啟動(dòng)加急通道。爭(zhēng)議處理
對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議者，可申請(qǐng)第三方醫(yī)學(xué)專(zhuān)家復(fù)核，復(fù)核結(jié)論為最終認(rèn)定結(jié)果。
三、待遇支付規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例
參保類(lèi)型 一類(lèi)病種報(bào)銷(xiāo)比例 二類(lèi)病種報(bào)銷(xiāo)比例 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 75% 65% 職工醫(yī)保 85% 75% 自付限額管理
年度內(nèi)未達(dá)到自付限額部分按比例報(bào)銷(xiāo)，超出限額后啟動(dòng)大病保險(xiǎn)，年度最高支付額城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為15萬(wàn)元，職工醫(yī)保為30萬(wàn)元。異地就醫(yī)結(jié)算
備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門(mén)特費(fèi)用，按鐵嶺本地標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算，無(wú)需返回參保地報(bào)銷(xiāo)。
該標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，鐵嶺市慢性病患者門(mén)診負(fù)擔(dān)率預(yù)計(jì)下降12%，病種認(rèn)定覆蓋率將達(dá)常住人口的8.7%。通過(guò)強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院協(xié)同機(jī)制，患者年均復(fù)診次數(shù)可減少3-4次，醫(yī)療資源利用效率提升19%。政策調(diào)整重點(diǎn)向老年群體、低收入人群傾斜，確保保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)。
