基礎(chǔ)材料+病種佐證材料+特殊人員附加材料
2025年河北省辦理特殊門診需準(zhǔn)備三大類核心材料：一是基礎(chǔ)身份與醫(yī)保憑證，包括身份證、社?？ǖ?；二是病種診斷佐證材料，需二級(jí)以上醫(yī)院出具的病歷、檢查報(bào)告等；三是特殊人員附加材料，如行動(dòng)不便者的線上申請(qǐng)授權(quán)書等。具體材料因申報(bào)病種和辦理方式略有差異，建議結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門要求補(bǔ)充完善。
一、基礎(chǔ)必備材料
1. 身份與醫(yī)保憑證
- 身份證原件及復(fù)印件（核對(duì)戶籍與醫(yī)保信息）。
- 社?？?醫(yī)保卡原件及復(fù)印件（需激活并綁定電子憑證）。
- 近期一寸免冠彩色照片2張（部分地區(qū)線上申請(qǐng)可無(wú)需紙質(zhì)照片）。
2. 申請(qǐng)表格與承諾書
- 《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)保辦或社保局領(lǐng)取，需經(jīng)治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章）。
- 自愿選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書（明確門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院，可選擇1-3家）。
二、病種診斷佐證材料
1. 通用醫(yī)療材料
- 二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院診斷證明（需注明疾病名稱、診斷依據(jù)及治療建議）。
- 完整病歷資料：包括門診病歷、住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄等）。
- 相關(guān)檢查報(bào)告單：如影像學(xué)報(bào)告（CT、MRI等）、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血常規(guī)、肝腎功能等），需30天內(nèi)開具的有效報(bào)告。
2. 常見病種附加材料
| 病種類型 | 必備附加材料 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告、放療/化療方案記錄、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)報(bào)告 |
| 尿毒癥 | 腎功能衰竭診斷證明、透析治療記錄（近3個(gè)月）、電解質(zhì)檢查單 |
| 器官移植術(shù)后 | 器官移植手術(shù)證明、抗排異藥物處方及購(gòu)買發(fā)票、術(shù)后復(fù)查記錄 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 糖化血紅蛋白檢測(cè)報(bào)告（近1個(gè)月）、眼底檢查報(bào)告、糖尿病足或腎病相關(guān)診斷依據(jù) |
| 高血壓并發(fā)癥 | 血壓監(jiān)測(cè)記錄（近3個(gè)月）、心電圖、心臟超聲或腎功能損害證明 |
三、特殊情形附加材料
1. 線上申請(qǐng)材料
- 行動(dòng)不便人員：需提供家屬授權(quán)委托書（注明代理人身份證號(hào)及聯(lián)系方式）、線上申請(qǐng)平臺(tái)操作截圖（如“河北智慧醫(yī)?！毙〕绦蛱峤挥涗洠?/li>
- 電子材料：所有紙質(zhì)材料需掃描為PDF格式（單文件≤5M），命名格式為“病種+姓名+材料類型”。
2. 異地就醫(yī)材料
- 異地備案憑證（通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或當(dāng)?shù)厣绫＞洲k理）。
- 長(zhǎng)期異地居住證明（如居住證、房產(chǎn)證或單位外派證明）。
3. 未成年人/無(wú)民事行為能力人
- 戶口本原件及復(fù)印件（監(jiān)護(hù)人頁(yè)與申請(qǐng)人頁(yè)）。
- 監(jiān)護(hù)人身份證原件及復(fù)印件、關(guān)系證明（如出生醫(yī)學(xué)證明）。
辦理特殊門診時(shí)，建議提前通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)或“河北智慧醫(yī)?！毙〕绦虿樵冏钚虏》N目錄及材料清單，確保所有材料真實(shí)有效且在有效期內(nèi)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保材料要求一致，但部分地市（如滄州、保定）可能存在細(xì)微差異，可撥打12393醫(yī)保熱線咨詢確認(rèn)。
