30個(gè)工作日內(nèi)完成審核并發(fā)放《就診卡》。
2025年云南保山的門診慢特病申請(qǐng)方式，面向城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保參保人員，需滿足連續(xù)繳費(fèi)年限、確診病種、提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷材料，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社保中心或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，經(jīng)審核認(rèn)定后享受待遇，線上與線下渠道并存，審核時(shí)限明確，復(fù)審管理嚴(yán)格，就醫(yī)定點(diǎn)、報(bào)銷比例、年度限額等均有詳細(xì)規(guī)定。
一、申請(qǐng)條件
1. 病種范圍
云南保山將門診慢特病分為特殊疾病和慢性病兩大類，病種范圍明確，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格。特殊疾病包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；慢性病包括糖尿病、高血壓、冠心病、甲狀腺疾病、癲癇等。城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保病種目錄基本一致，但待遇標(biāo)準(zhǔn)略有差異。
2. 申請(qǐng)人資格
申請(qǐng)人須為保山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人員，且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿兩年（職工醫(yī)保無此要求）。申請(qǐng)人需提供二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的確診材料，且所患疾病須在病種目錄內(nèi)。每人最多可申報(bào)3個(gè)慢性病病種。
3. 材料要求
申請(qǐng)門診慢特病需提交以下材料：
- 《保山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病、慢性病門診申報(bào)表》或職工醫(yī)保相應(yīng)表格（原件）；
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的住院診斷證明書、相關(guān)病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等（原件或加蓋公章的復(fù)印件）；
- 身份證原件及復(fù)印件；
- 五分彩色免冠近照2張；
- 其他醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的輔助材料。
二、申請(qǐng)流程
1. 線上申請(qǐng)
云南保山正逐步推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)線上化，申請(qǐng)人可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”App、云南省醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)或保山市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢政策、下載表格、部分病種支持線上預(yù)審或材料提交，但最終認(rèn)定仍需線下提交紙質(zhì)材料并現(xiàn)場審核。線上渠道適合材料預(yù)審、進(jìn)度查詢、政策咨詢。
2. 線下申請(qǐng)
線下申請(qǐng)為主要方式，流程如下：
- 申請(qǐng)人到參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保障服務(wù)中心或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或下載申報(bào)表；
- 攜帶確診材料、身份證、照片等到二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)行病情診斷和病種認(rèn)定；
- 將所有材料提交至參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社保中心；
- 等待審核結(jié)果，通過后領(lǐng)取《就診卡》。
3. 審核與認(rèn)定
審核時(shí)限因病種而異：特殊疾病每月末組織審核一次，慢性病每季度末組織審核一次，審核后7個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)并錄入信息，30個(gè)工作日內(nèi)完成全部流程并發(fā)放《就診卡》。審核不通過者可補(bǔ)充材料重新申請(qǐng)。未按時(shí)復(fù)審者將停止待遇。
三、注意事項(xiàng)
1. 時(shí)間節(jié)點(diǎn)
- 申請(qǐng)時(shí)間：全年可申請(qǐng)，但特殊疾病按月審核、慢性病按季度審核，建議盡早提交。
- 復(fù)審時(shí)間：各病種復(fù)審周期不同（詳見附件1），逾期未復(fù)審者待遇自動(dòng)終止。
- 費(fèi)用報(bào)銷：市內(nèi)就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，市外需備案，費(fèi)用最遲次年3月31日前報(bào)銷。
2. 常見問題
- 能否同時(shí)申請(qǐng)多種慢特病？ 最多可申報(bào)3個(gè)慢性病，特殊疾病不限但需分別認(rèn)定。
- 職工與居民醫(yī)保待遇差異？ 職工醫(yī)保報(bào)銷比例更高、起付線更低，年度限額也不同。
- 材料不全怎么辦？ 可補(bǔ)交材料，但會(huì)影響審核進(jìn)度。
- 異地居住如何申請(qǐng)？ 需辦理異地備案，選定2所定點(diǎn)醫(yī)院，費(fèi)用回參保地報(bào)銷。
3. 后續(xù)管理
- 就醫(yī)管理：需在選定2所一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院就診，變更需重新備案。
- 用藥管理：每次處方量不超過2個(gè)月（部分病種3個(gè)月），超量不予報(bào)銷。
- 違規(guī)處理：偽造材料者取消待遇并追回基金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)將受處罰。
云南保山2025年門診慢特病申請(qǐng)方式權(quán)威、規(guī)范，覆蓋城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保，申請(qǐng)條件清晰、流程便捷、審核高效，線上與線下并行，復(fù)審與就醫(yī)管理嚴(yán)格，確保醫(yī)保基金合理使用，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升門診慢特病保障水平。