43種門診慢特病病種納入保障范圍，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費用按70%比例支付，支付額度實行按月管理，當季度未使用完的額度清零。
2025年湖南湘西門診特病申請路徑是指符合條件的參保人員按照規(guī)定程序申請享受門診特殊疾病醫(yī)療保障待遇的具體流程和條件，該路徑涵蓋申請條件、所需材料、辦理流程、受理機構(gòu)、評審標準、待遇享受等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，旨在為參保人員提供便捷高效的門診特病醫(yī)療保障服務(wù)。
一、申請條件
參保資格
- 參加湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員
- 參保關(guān)系在湘西自治州內(nèi)且正常繳費
- 省內(nèi)參保關(guān)系正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時，慢特病門診待遇享受資格實行互認
疾病標準
- 臨床診斷及診療方案明確，且《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中有相應(yīng)的治療藥品
- 病程較長，需要長期在門診治療，門診醫(yī)療費用較高且普通門診統(tǒng)籌難以保障
- 病情較重但已過急性期
- 符合《湖南省居民基本醫(yī)療保險門診慢特病納入標準》的具體要求
病種范圍 湘西自治州門診特病保障范圍包含43種疾病，主要分為以下幾類：
疾病類別主要病種支付標準(元/月)復(fù)審期限惡性腫瘤相關(guān)
惡性腫瘤康復(fù)治療、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)
400-900
3年
器官衰竭
尿毒癥、慢性心力衰竭、肝硬化
300-500
長期/2年
內(nèi)分泌代謝
糖尿病(有并發(fā)癥)、腺垂體功能減退癥
300-400
長期
心腦血管
高血壓病3級(有并發(fā)癥)、風(fēng)濕性心臟病、肺心病合并心衰
200-400
長期
精神疾病
精神分裂癥、癡呆
300-400
長期
其他
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、克隆病、哮喘等
300-500
長期/2年
二、申請流程
準備材料
- 有效身份證件(復(fù)印件)、醫(yī)保電子憑證或者社?？◤?fù)印件
- 《湖南省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇認定申請表》
- 相關(guān)病歷資料或相關(guān)檢查資料(診斷證明、出院記錄、門診資料、病檢報告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等與申請病種有關(guān)的醫(yī)療文書資料)
- 每張申請表只能申報一個病種，經(jīng)評審符合兩種及以上門診慢特病納入標準的，可從中自主選擇一個病種享受待遇，并在此病種基礎(chǔ)上再增加不超過100元/月的醫(yī)藥費用限額
辦理途徑 湘西自治州提供多種辦理途徑，方便參保人員根據(jù)自身情況選擇：
辦理方式辦理地點辦理時間特點定點醫(yī)療機構(gòu)辦理
州人民醫(yī)院、州民族中醫(yī)院、州腫瘤醫(yī)院、州榮復(fù)醫(yī)院、州精神病醫(yī)院醫(yī)?？?/p>
工作日
可現(xiàn)場咨詢醫(yī)生，資料準備更充分
政務(wù)服務(wù)中心辦理
州政務(wù)服務(wù)中心二樓醫(yī)保窗口
工作日
集中辦理，效率高
線上辦理
湘西州醫(yī)保局官網(wǎng)或指定平臺
全天候
足不出戶，方便快捷
評審程序
- 參保人員提交申請材料后，由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？泼吭?0-22日（節(jié)假日順延）將申報資料移交至州政務(wù)服務(wù)中心
- 州醫(yī)療保障事務(wù)中心組織專家進行集中評審
- 評審結(jié)果將及時通知申報人
- 新發(fā)病人每月1-19日申報相關(guān)待遇，當月完成評審流程；20日-月底申報相關(guān)待遇，次月完成評審流程
- 原已享受待遇的參保人應(yīng)在每年10月1日-12月20日申報下一年度門診慢特病待遇
三、待遇享受
報銷標準
- 符合享受門診慢特病待遇保障條件的參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，不設(shè)起付線
- 在門診慢特病待遇保障政策規(guī)定的藥品費用限額內(nèi)，按照70%的比例支付
- 參保人員原則上只享受一種門診慢特病待遇，經(jīng)評審符合兩種及以上門診慢特病納入標準的，可從中自主選擇一個病種享受待遇，并在此病種基礎(chǔ)上再增加不超過100元/月的醫(yī)藥費用限額
- 參保人員享受高血壓病3級、糖尿病門診慢特病待遇的，不疊加享受居民高血壓糖尿病門診用藥保障
支付管理
- 參保人員自審批通過的下月起享受門診慢特病待遇保障
- 支付額度實行按月管理，當季度未使用完的額度清零
- 按照有關(guān)政策規(guī)定開具長期處方的，支付額度可以按季度管理
- 參保人員憑醫(yī)師處方到定點醫(yī)藥機構(gòu)購藥
- 參保人員住院治療期間，暫停享受慢特病門診待遇
就醫(yī)管理
- 參保人員原則上應(yīng)在醫(yī)保部門公布的定點醫(yī)藥機構(gòu)就診或購藥
- 鼓勵醫(yī)療機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定開展處方流轉(zhuǎn)，支持定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子處方經(jīng)藥師審核后流轉(zhuǎn)到定點零售藥店配藥
- 超過門診慢特病藥品費用限額、明顯不合理的藥品費用，不得納入慢特病門診待遇保障范圍
- 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)規(guī)范門診慢特病用藥管理，醫(yī)保支付按照《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行
湘西自治州門診特病申請路徑的優(yōu)化和完善，有效保障了參保人員的醫(yī)療需求，通過簡化申請流程、下放受理權(quán)限、提高評審效率等措施，讓符合條件的參保人員能夠更加便捷地享受門診特病醫(yī)療保障待遇，切實減輕了患者的醫(yī)療費用負擔(dān)，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的公平性和可及性。
