2025年上海市門診特殊病種覆蓋范圍擴大至58種，線上申請比例預(yù)計突破70%。
參保人員可通過“隨申辦”APP、社區(qū)服務(wù)中心或定點醫(yī)院提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受待遇，流程優(yōu)化后審批周期縮短至10個工作日內(nèi)。
一、 申請條件
戶籍與參保要求
- 申請人需持有上海市戶籍或有效居住證，并連續(xù)繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿6個月。
- 未成年人需由監(jiān)護人代辦，提供關(guān)系證明及身份證件。
病種范圍
2025年新增罕見病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病，具體病種以醫(yī)保局官網(wǎng)公示為準(zhǔn)（見表1）。
類別 新增病種舉例 原納入病種 年報銷限額（元） 罕見病 戈謝病、龐貝病 血友病、惡性腫瘤 50,000-200,000 慢性病 肺纖維化 糖尿病、高血壓 10,000-30,000 醫(yī)學(xué)證明文件
需提供三級醫(yī)院出具的診斷書、病理報告或基因檢測結(jié)果，并加蓋醫(yī)院公章。
二、 辦理渠道
線上申請
- 隨申辦APP：登錄后進入“醫(yī)療保障”專區(qū)，上傳材料并填寫電子申請表，支持人臉識別核驗身份。
- 醫(yī)保局官網(wǎng)：下載《特殊病種待遇申請表》，附掃描件發(fā)送至指定郵箱。
線下辦理
- 定點醫(yī)院：直接在醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，部分醫(yī)院提供“一站式”初審服務(wù)。
- 社區(qū)服務(wù)中心：需預(yù)約后攜帶原件辦理，適合不熟悉數(shù)字操作的老年人。
三、 審核與待遇
審批流程
- 醫(yī)保部門在10個工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信或APP推送通知。
- 異議申訴需在5個工作日內(nèi)提交補充材料至區(qū)醫(yī)保中心。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：職工醫(yī)保500元，居民醫(yī)保300元，報銷比例達(dá)85%-90%。
- 部分高價藥需先通過慈善援助或商業(yè)保險抵扣后再結(jié)算。
有效期與復(fù)審
- 資質(zhì)有效期最長3年，期滿前需重新提交近6個月的檢查報告。
- 病情加重的患者可申請限額上調(diào)，需額外提供專家評估意見。
上海市通過數(shù)字化升級和病種擴容進一步優(yōu)化特殊病種管理，建議參保人定期關(guān)注醫(yī)保政策更新，確保及時享受保障。對材料不全或流程疑問，可撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線咨詢。
