40種
2025年，石嘴山市將門診慢特病的保障范圍擴(kuò)大至40種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等多種嚴(yán)重慢性病和特殊疾病，有效減輕了患者的長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。申請(qǐng)門診特病資格需經(jīng)具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格認(rèn)定，并遵循規(guī)定的申請(qǐng)流程，通過認(rèn)定的參保人員可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、 病種范圍與分類 2025年，寧夏自治區(qū)及石嘴山市持續(xù)擴(kuò)大門診慢特病的保障范圍，已將40種疾病納入保障體系 。這些疾病主要分為需要長(zhǎng)期藥物治療的慢性病和需要特殊治療的重特大疾病。
慢性病類 指需要長(zhǎng)期服藥控制、病情穩(wěn)定但可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的疾病。例如高血壓、糖尿病（“兩病”）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、肺纖維化等 。這類疾病是門診慢特病保障的基礎(chǔ)。
重特大疾病類 指治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高昂、對(duì)患者及家庭造成沉重負(fù)擔(dān)的疾病。主要包括惡性腫瘤的門診放化療、尿毒癥的門診透析治療、器官移植術(shù)后的抗排異藥物治療等 。這些疾病的門診治療費(fèi)用可納入保障。
- 其他特殊疾病 除上述兩類外，還包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、血友病、再生障礙性貧血等多種影響患者生活質(zhì)量的疾病。具體病種目錄由寧夏醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定。
二、 申請(qǐng)與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 獲得門診特病待遇的核心環(huán)節(jié)是資格認(rèn)定，需滿足特定的醫(yī)學(xué)診斷和申請(qǐng)條件。
申請(qǐng)主體與資格 申請(qǐng)者必須是參加石嘴山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)的參保人員。未參?；驍啾Ｈ藛T不具備申請(qǐng)資格。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)與流程資格認(rèn)定權(quán)限通常下放至二級(jí)及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。參保人員需攜帶身份證、醫(yī)?？?/strong>（或醫(yī)保電子憑證）及能證明所患疾病的病歷資料、檢查報(bào)告、診斷證明書等材料，到具備相應(yīng)病種認(rèn)定資格的醫(yī)院提出申請(qǐng) 。由醫(yī)院指定的專家或科室根據(jù)統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核認(rèn)定。
- 所需材料 申請(qǐng)時(shí)需提供真實(shí)、完整的醫(yī)療證明材料，一般包括：近期的住院病歷復(fù)印件（或連續(xù)門診病歷）、關(guān)鍵檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)單等）、由主治醫(yī)生出具的病情診斷證明書等 。具體要求可能因病種而異。
三、 待遇保障與結(jié)算方式 通過資格認(rèn)定后，參保人員在門診治療該病種時(shí)可享受特殊的醫(yī)保報(bào)銷政策。
- 報(bào)銷比例與限額 不同病種、不同參保類型（職工/居民）的報(bào)銷比例和年度最高支付限額有所不同。通常，重特大疾病類的報(bào)銷比例更高，封頂線也更高，以最大限度減輕患者負(fù)擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)需參照當(dāng)年石嘴山市醫(yī)保部門發(fā)布的最新政策。
異地就醫(yī)結(jié)算 對(duì)于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病，已實(shí)現(xiàn)相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算 。這意味著符合條件的石嘴山市參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，可以持卡直接結(jié)算，無(wú)需先墊付再回參保地報(bào)銷，極大方便了患者。
政策銜接 門診慢特病待遇與普通門診統(tǒng)籌待遇相互銜接。對(duì)于已認(rèn)定為門診慢特病的病種，其治療費(fèi)用按慢特病政策報(bào)銷，不再重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。
對(duì)比項(xiàng)目 | 慢性病類 (如高血壓、糖尿病) | 重特大疾病類 (如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析) | 備注 |
|---|---|---|---|
典型病種 | 高血壓、糖尿病、冠心病 | 惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后 | |
治療特點(diǎn) | 長(zhǎng)期藥物控制，門診開藥為主 | 治療周期長(zhǎng)，費(fèi)用高昂，需定期門診治療 | |
報(bào)銷比例 | 相對(duì)較高 | 通常為最高級(jí)別，接近或達(dá)到住院報(bào)銷水平 | 具體比例依參保類型和政策而定 |
年度限額 | 設(shè)有年度最高支付限額 | 年度最高支付限額通常遠(yuǎn)高于慢性病類 | |
跨省結(jié)算 | 已實(shí)現(xiàn) | 已實(shí)現(xiàn) | 指相關(guān)治療費(fèi)用 |
認(rèn)定材料重點(diǎn) | 診斷證明、長(zhǎng)期用藥記錄、相關(guān)檢查報(bào)告 | 病理報(bào)告、手術(shù)記錄、透析記錄、移植記錄等 |
石嘴山市在2025年持續(xù)優(yōu)化門診慢特病管理，通過擴(kuò)大病種范圍至40種、下放認(rèn)定權(quán)限、推進(jìn)跨省直接結(jié)算等措施，顯著提升了基本醫(yī)療保障水平 。參保人員應(yīng)了解自身權(quán)益，及時(shí)辦理資格認(rèn)定，以便在患有相關(guān)疾病時(shí)，能夠便捷地享受應(yīng)有的醫(yī)保報(bào)銷待遇，切實(shí)減輕因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。
