直接2025年雅安門診共濟的扣款并非直接從個人賬戶扣除費用，而是通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報銷符合條件的門診費用，個人賬戶主要用于支付起付線以下、支付比例外的自付部分及符合規(guī)定的其他費用。
2025年，雅安市的門診共濟保障機制將繼續(xù)依據(jù)《雅安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》執(zhí)行。該機制的核心是改革原有的個人賬戶模式，將單位繳費部分全部進入統(tǒng)籌基金，用于建立門診共濟保障，實現(xiàn)參保職工門診費用的統(tǒng)籌支付。當參保人員在定點醫(yī)療機構或符合條件的定點零售藥店發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的普通門診費用時，系統(tǒng)會首先判斷是否達到年度起付線，然后對超出部分按照規(guī)定的支付比例從統(tǒng)籌基金中予以報銷，參保人僅需支付個人自付部分。這個過程就是所謂的“扣款”，實際是統(tǒng)籌基金的結算支付，而非簡單地從個人錢包里劃走錢。
一、 門診共濟保障的核心機制 雅安市建立的門診共濟保障機制，旨在通過調(diào)整職工醫(yī)保的基金結構，增強門診保障能力 。改革后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，將參保人員的政策范圍內(nèi)普通門診費用納入報銷范圍 。這改變了過去主要依靠個人賬戶支付門診費用的模式，實現(xiàn)了“小病”費用的社會共濟，提高了醫(yī)?；?/strong>的使用效率，減輕了參保人員的門診費用負擔 。
個人賬戶計入與使用 改革后，個人賬戶的計入辦法發(fā)生了變化。在職職工的個人賬戶由個人繳費部分（通常是本人繳費基數(shù)的2%）計入，單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再劃入個人賬戶，全部進入統(tǒng)籌基金。退休人員的個人賬戶則由統(tǒng)籌基金按定額劃入。2025年，雅安市個人賬戶的使用范圍包括：支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用等。
統(tǒng)籌基金支付規(guī)則統(tǒng)籌基金對門診費用的支付遵循特定的規(guī)則。參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門診費用，需要先累計達到年度起付線后，才能啟動統(tǒng)籌基金的報銷。起付線以上、年度最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的支付比例支付。個人需要承擔起付線以下的費用、支付比例外的費用以及超出年度最高支付限額的費用。
門診共濟保障待遇標準 根據(jù)雅安市的相關規(guī)定，門診共濟保障的待遇標準如下表所示：
項目
在職職工
退休人員
起付線（年度）
200元
150元
支付比例（一級及以下醫(yī)療機構）
70%
80%
支付比例（二級醫(yī)療機構）
60%
70%
支付比例（三級醫(yī)療機構）
50%
60%
年度最高支付限額
1500元
2000元
注：支付比例和最高支付限額為示例，具體數(shù)值以官方最新公布為準。
二、 具體扣款（報銷）流程 當參保人在定點醫(yī)療機構就診并產(chǎn)生符合規(guī)定的門診費用時，具體的扣款（實為報銷結算）流程如下：
費用產(chǎn)生與結算 參保人完成診療后，在醫(yī)院收費窗口或通過移動支付進行結算。此時，結算系統(tǒng)會自動進行醫(yī)保結算。系統(tǒng)首先判斷本次及本年度累計的政策范圍內(nèi)費用是否已超過起付線。未超過起付線的費用，需由參保人全額自付，這部分費用可以從個人賬戶余額中支付，也可以使用現(xiàn)金、銀行卡等其他方式支付。
統(tǒng)籌基金報銷 當年度累計費用超過起付線后，超出部分的費用將根據(jù)就診醫(yī)療機構的等級，按對應的支付比例由統(tǒng)籌基金進行報銷。例如，在職職工在三級醫(yī)院就診，超過200元起付線的費用，統(tǒng)籌基金將報銷50%，剩余50%的費用為個人自付部分。
- 個人賬戶與自付部分支付 個人自付部分的費用（包括起付線以下和支付比例外的費用），優(yōu)先從參保人個人賬戶的余額中扣除。如果個人賬戶余額充足，則全部從賬戶中支付；如果余額不足，則需要參保人通過其他方式補足差額。整個過程通過醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)實時完成，參保人只需支付最終的自付金額。
雅安市實施的門診共濟保障機制，通過將單位繳費劃入統(tǒng)籌基金并建立門診報銷制度，實現(xiàn)了參保人之間門診費用的互助共濟。2025年，這一機制將繼續(xù)運行，其“扣款”實質是統(tǒng)籌基金對符合規(guī)定的門診費用進行按比例報銷的結算過程，個人賬戶則作為支付自付部分的重要資金來源，共同構成了新的門診保障體系，有效減輕了參保職工的門診醫(yī)療費用負擔。