遵醫(yī)囑使用抗感染藥物、控制炎癥、促進(jìn)修復(fù)、必要時手術(shù)治療
角膜潰瘍是一種嚴(yán)重的眼科急癥，指角膜上皮缺損合并角膜基質(zhì)層的炎癥和壞死，常由細(xì)菌、真菌、病毒或阿米巴等病原體感染引起，也可因干眼癥、眼外傷、接觸鏡佩戴不當(dāng)、全身免疫性疾病等導(dǎo)致角膜防御功能下降而繼發(fā)。若不及時有效治療，可導(dǎo)致角膜穿孔、眼內(nèi)炎，甚至永久性視力喪失。
一、 角膜潰瘍的病因與分類
明確病因是根治角膜潰瘍的前提。不同病原體引起的潰瘍在臨床表現(xiàn)、發(fā)展速度和治療方案上差異顯著。
感染性因素
- 細(xì)菌性：最常見，多由金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等引起。起病急，角膜浸潤明顯，常伴大量膿性分泌物。
- 真菌性：常繼發(fā)于植物性眼外傷（如稻草、樹枝劃傷）或長期使用抗生素、激素眼藥水。病程遷延，角膜病灶呈灰白色，衛(wèi)星灶和內(nèi)皮斑是其特點。
- 病毒性：以單純皰疹病毒（HSV）最常見，易復(fù)發(fā)。表現(xiàn)為樹枝狀或地圖狀角膜潰瘍，常伴睫狀充血和眼痛。
- 阿米巴性：多與隱形眼鏡（接觸鏡）清潔不當(dāng)有關(guān)，由棘阿米巴原蟲引起。疼痛劇烈，呈環(huán)形浸潤，診斷和治療均較困難。
非感染性因素
- 神經(jīng)營養(yǎng)性：因三叉神經(jīng)受損導(dǎo)致角膜感覺減退，上皮修復(fù)障礙。
- 暴露性：因眼瞼閉合不全（如面神經(jīng)麻痹）導(dǎo)致角膜長期暴露、干燥。
- 自身免疫性：如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起的周邊角膜潰瘍。
危險因素
- 眼外傷（機(jī)械性、化學(xué)性）
- 干眼癥
- 長期佩戴隱形眼鏡（接觸鏡）
- 眼部手術(shù)史
- 全身性疾病（糖尿病、免疫缺陷）
- 長期使用糖皮質(zhì)激素眼藥水
二、 診斷與評估
準(zhǔn)確診斷是根治的基礎(chǔ)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。
臨床檢查
- 裂隙燈顯微鏡檢查：觀察潰瘍的位置、大小、深度、形態(tài)、前房積膿等情況。
- 熒光素染色：明確角膜上皮缺損的范圍。
- 共焦顯微鏡：可無創(chuàng)觀察角膜各層結(jié)構(gòu)，對真菌、阿米巴感染有重要診斷價值。
實驗室檢查
- 角膜刮片：進(jìn)行革蘭染色、吉姆薩染色、氫氧化鉀濕片等，快速查找病原體。
- 病原體培養(yǎng)：細(xì)菌、真菌、阿米巴培養(yǎng)，明確致病菌種及藥敏結(jié)果。
- PCR檢測：對病毒（如HSV）、真菌、阿米巴等進(jìn)行分子生物學(xué)檢測，靈敏度高。
下表對比了不同類型角膜潰瘍的主要特征：
| 特征 | 細(xì)菌性 | 真菌性 | 單純皰疹病毒性 | 阿米巴性 |
|---|---|---|---|---|
| 誘因 | 眼外傷、接觸鏡 | 植物性眼外傷、激素使用 | 感冒、發(fā)熱、日曬 | 接觸鏡、污染水源 |
| 疼痛 | 中-重度 | 輕-中度 | 中度 | 劇烈 |
| 分泌物 | 膿性 | 少量 | 少量 | 少量 |
| 病灶形態(tài) | 邊界不清，灰黃浸潤 | 灰白致密，羽毛狀，衛(wèi)星灶 | 樹枝狀、地圖狀 | 環(huán)形浸潤，放射狀神經(jīng)炎 |
| 進(jìn)展速度 | 快 | 慢 | 中等 | 慢-中等 |
| 治療關(guān)鍵 | 強(qiáng)效廣譜抗生素 | 抗真菌藥 | 抗病毒藥，禁用激素 | 特殊抗阿米巴藥 |
三、 治療策略
根治角膜潰瘍需根據(jù)病因采取個體化、綜合性的治療方案。
抗感染治療
- 藥物選擇：依據(jù)病原體培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，選擇敏感的抗生素、抗真菌藥、抗病毒藥或抗阿米巴藥。在未明確病因前，常先使用廣譜藥物。
- 給藥方式：以局部滴眼液為主，嚴(yán)重者需結(jié)膜下注射或全身用藥。病毒性角膜潰瘍禁用糖皮質(zhì)激素，以免加重病情。
促進(jìn)角膜修復(fù)
- 使用人工淚液、角膜修復(fù)因子（如重組人表皮生長因子）滴眼液。
- 包扎患眼或佩戴治療性角膜接觸鏡，保護(hù)創(chuàng)面，減少摩擦。
- 補(bǔ)充維生素A、維生素B族等，促進(jìn)上皮再生。
控制炎癥與并發(fā)癥
- 對于非病毒性潰瘍，可酌情使用糖皮質(zhì)激素，但必須在抗感染有效控制后，且需密切監(jiān)測。
- 使用散瞳藥（如阿托品）預(yù)防虹膜睫狀體炎和后粘連。
- 監(jiān)測眼壓，防治繼發(fā)性青光眼。
手術(shù)治療
- 適應(yīng)癥：角膜穿孔、大范圍瘢痕致視力嚴(yán)重下降、藥物治療無效的頑固性潰瘍。
- 方式：包括角膜清創(chuàng)術(shù)、羊膜移植術(shù)、角膜移植術(shù)（穿透性或板層）等。角膜移植是挽救眼球和恢復(fù)視力的最后手段。
角膜潰瘍的根治是一個系統(tǒng)過程，關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療?；颊弑仨殗?yán)格遵從眼科醫(yī)生的指導(dǎo)，按時用藥，定期復(fù)查，切勿自行停藥或濫用激素眼藥水。通過精準(zhǔn)的病因治療、有效的炎癥控制和積極的修復(fù)促進(jìn)，絕大多數(shù)角膜潰瘍可以得到控制并愈合，最大限度地保留和恢復(fù)視力。
