陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）
陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）是一種罕見的后天獲得性造血干細胞異?？寺⌒约膊?，以血管內(nèi)溶血性貧血、血栓形成和外周血細胞減少為主要表現(xiàn)，呈慢性、多系統(tǒng)進展性病程，嚴重者可危及生命。
一、病因和發(fā)病機制
1. 分子發(fā)病機制和遺傳基礎(chǔ)
PNH的根本發(fā)病機制是造血干細胞中位于X染色體（Xp22.1）的糖化磷脂酰肌醇A類（Phosphatidylinositol glycan class A gene，PIGA）基因突變導致糖基磷脂酰肌醇（Glycosylphosphatidylinositol，GPI）錨定蛋白缺乏，造成正常情況下通過與GPI錨結(jié)合的錨連蛋白無法與之結(jié)合，從而表現(xiàn)為細胞表面錨連蛋白的缺失。
2. PNH異?？寺≡鲋车臋C制
PNH克隆增殖是PNH發(fā)病的必要條件之一，單純PIGA基因突變并不足以導致PNH發(fā)病，PNH克隆增殖還依賴于PIGA基因突變之外的其他機制參與。PNH患者體內(nèi)存在由T淋巴細胞介導的自身免疫反應(yīng)，免疫系統(tǒng)選擇性攻擊正常造血干細胞，PNH克隆因缺乏GPI錨連蛋白可逃避該免疫攻擊，從而獲得生長優(yōu)勢。
3. 溶血的發(fā)生機制
PNH中的溶血是由于補體對異常紅細胞的作用所致。分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。CD55和CD59的缺失被認為是PNH患者血管內(nèi)溶血的主要機制。補體調(diào)節(jié)因子，如補體衰變加速因子（CD55）和膜攻擊復合物抑制因子（CD59）在細胞表面生理性表達，CD55通過加速C3和C5轉(zhuǎn)化酶的衰變來抑制補體激活，而CD59的作用是抑制導致紅細胞破壞的末端補體級聯(lián)反應(yīng)。
二、臨床表現(xiàn)
1. 貧血
大部分患者都會有貧血，而且貧血進展較緩慢，不易察覺；同時大部分患者在貧血的過程中也會出現(xiàn)白細胞及血小板的減少，從而表現(xiàn)為全血細胞的減少。
2. 血紅蛋白尿
患者血管內(nèi)的血液遭到破壞，破壞的血細胞主要通過尿液排出體外，表現(xiàn)為醬油色尿或濃茶色尿。如果血細胞破壞較少，患者尿液顏色可無明顯改變。
3. 血細胞減少的表現(xiàn)
伴隨貧血還會出現(xiàn)白細胞減少或者血小板減少的癥狀，常常表現(xiàn)為面色蒼白、頭暈氣短、感染發(fā)熱、出血等。
4. 血栓形成
血栓形成較為少見，發(fā)生率約為10%左右，常見的易發(fā)生血栓部位依次是肢體表面的血管、肢體深部的血管、內(nèi)臟靜脈（腦靜脈、肝脾等）。血栓形成是本病死亡的主要原因之一。
5. 感染
由于粒細胞減少，患者容易發(fā)生感染。
6. 腎臟損害
慢性腎病(CKD)是PNH的常見臨床表現(xiàn)癥狀。54.5%的PNH患者診斷時有合并有腎功能不全、腎臟衰竭等表現(xiàn)。
7. 黃疸
由于溶血，患者可能出現(xiàn)黃疸。
8. 其他
如勃起功能障礙、腹痛、腹脹等。
三、診斷
1. 檢查
- 血常規(guī)檢查：血紅蛋白減少，呈正細胞或小細胞低色素性貧血；白細胞、血小板減少或正常；網(wǎng)織紅細胞增高；球形紅細胞增多，易見紅細胞碎片，可見幼紅細胞。
- 骨髓象檢查：由增生明顯活躍到增生不良不等，以幼紅細胞增生明顯。粒系、巨核細胞系正常。細胞內(nèi)、外鐵減少或缺如。
- 尿常規(guī)檢查：尿含鐵血黃素陽性。
- 血管內(nèi)溶血檢查：血間接疸紅素增高，血清結(jié)合珠蛋白減少或消失，血漿游離血紅蛋白增高。
- 診斷性試驗：直接抗人球蛋白試驗、間接抗人球蛋白試驗均陰性。酸溶血試驗、糖水試驗、蛇毒因子溶血試驗陽性。
2. 診斷
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果進行診斷。流式細胞術(shù)可以檢測出不同血細胞群體GPI錨連蛋白及錨的缺失、精確量化PNH克隆的大小及特性，已成為當前PNH檢測金標準。
四、治療
1. 治療原則
包括支持對癥治療、控制溶血發(fā)作、血栓形成的防治以及異基因造血干細胞移植等。
2. 支持對癥治療
包括輸血、使用雄激素刺激紅細胞生成以及補充鐵劑等。
3. 控制溶血發(fā)作
主要依賴于糖皮質(zhì)激素、碳酸氫鈉、抗氧化藥物以及抗補體單克隆抗體等藥物。
4. 血管栓塞的治療
對于發(fā)生血栓的患者，應(yīng)給予抗凝治療。
5. 免疫抑制劑單獨或聯(lián)合應(yīng)用
如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。
6. 骨髓移植
是唯一可能徹底治愈PNH的方法，但風險較大，需要合適的供體。
7. PNH合并妊娠的治療
需要嚴密監(jiān)測，避免使用對胎兒有影響的藥物。
五、預后
PNH病人中位生存期10~15年。部分病程較長的病人病情逐漸減輕，出現(xiàn)不同程度的自發(fā)緩解。
陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）是一種復雜的疾病，需要綜合治療和管理。如果您有相關(guān)癥狀或疑慮，請及時就醫(yī)。
