67%-90%的白血病患者會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，急性白血病發(fā)生率接近90%，慢性白血病在70%以下。
白血病視網(wǎng)膜病變是白血病細(xì)胞浸潤視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜等眼部組織引起的眼部并發(fā)癥，是白血病患者常見的眼部表現(xiàn)。該病變主要由白血病細(xì)胞直接侵犯眼部組織所致，同時(shí)伴有貧血和血小板減少等因素共同作用，可發(fā)生在急性或慢性白血病，尤以急性者更常見，且大多累及雙眼。隨著白血病治療的進(jìn)展，患者生存期延長，眼部病變的發(fā)生率和重要性也日益凸顯。
一、病因與發(fā)病機(jī)制
白血病細(xì)胞浸潤 白血病細(xì)胞通過血液循環(huán)到達(dá)眼部，直接浸潤視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)等組織，導(dǎo)致眼部結(jié)構(gòu)和功能異常。白血病細(xì)胞在血管周圍聚集形成白鞘，或形成結(jié)節(jié)狀浸潤，嚴(yán)重時(shí)可堵塞毛細(xì)血管，引起局部缺血和組織損傷。
血液學(xué)異常 貧血和血小板減少是白血病常見的血液學(xué)異常，也是導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變的重要因素。貧血可引起視網(wǎng)膜缺氧，導(dǎo)致血管擴(kuò)張；血小板減少則增加出血風(fēng)險(xiǎn)，使視網(wǎng)膜容易出現(xiàn)出血點(diǎn)。
血液流變學(xué)改變 白血病患者血液中白細(xì)胞數(shù)量顯著增多，導(dǎo)致血液黏稠度增加，血流緩慢，進(jìn)一步加重視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)。
表：白血病視網(wǎng)膜病變的主要發(fā)病因素
發(fā)病因素 | 作用機(jī)制 | 臨床表現(xiàn) |
|---|---|---|
白血病細(xì)胞浸潤 | 直接侵犯眼部組織，形成結(jié)節(jié)或白鞘 | 視網(wǎng)膜水腫、顏色改變、結(jié)節(jié)狀浸潤 |
貧血 | 組織缺氧，血管代償性擴(kuò)張 | 視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、迂曲 |
血小板減少 | 凝血功能障礙，出血傾向增加 | 視網(wǎng)膜出血、滲出 |
血液黏稠度增加 | 血流緩慢，微循環(huán)障礙 | 視網(wǎng)膜缺血、血管閉塞 |
二、臨床表現(xiàn)
視網(wǎng)膜血管改變 視網(wǎng)膜血管改變是白血病視網(wǎng)膜病變最常見的表現(xiàn)，以靜脈擴(kuò)張迂曲最為顯著。靜脈迂曲充盈，管徑擴(kuò)大可至正常的數(shù)倍，動(dòng)靜脈管徑比例可為1∶2甚至1∶4，尤以動(dòng)靜脈交叉處明顯。腫脹和迂曲的靜脈管徑不規(guī)則，呈節(jié)段狀或臘腸狀。由于貧血或血液內(nèi)充滿白細(xì)胞，靜脈顏色變成黃紅色，甚至與動(dòng)脈不易區(qū)分。靜脈周圍有白色鞘膜，是由于血管周圍有白血病細(xì)胞浸潤所致。動(dòng)脈在晚期也可擴(kuò)張。
視網(wǎng)膜出血和滲出 視網(wǎng)膜出血占白血病眼底病變的第二位，尤其在急性類型中更為常見。視網(wǎng)膜出血可發(fā)生在眼底任何部位，但最常見位于后極部。出血可位于視網(wǎng)膜淺層或深層，形態(tài)多樣，可呈火焰狀、線條狀、點(diǎn)狀、斑狀或不規(guī)則形。如位于視網(wǎng)膜前則呈船形，偶可進(jìn)入玻璃體而遮蓋眼底。視網(wǎng)膜下出血少見，偶爾有因此導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離者。特征性的表現(xiàn)為出血中央有一白心，稱為Roth斑，大小約為1/6～1/4PD。視網(wǎng)膜滲出比較少見，可出現(xiàn)黃斑硬性星芒狀滲出或棉絮狀斑。
視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜浸潤 由于視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜有白血病細(xì)胞浸潤，可產(chǎn)生視網(wǎng)膜水腫，視網(wǎng)膜顏色從正常橘紅色變成橘黃色，甚至黃白色。視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)狀浸潤多發(fā)生在白細(xì)胞數(shù)大量增高并有不成熟白細(xì)胞的患者，多屬暴發(fā)型，常早期死亡。故視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)狀浸潤聯(lián)合血液中白細(xì)胞數(shù)增高是預(yù)后不良的指征。脈絡(luò)膜白細(xì)胞浸潤在眼底常不易看見。由于脈絡(luò)膜組織受白細(xì)胞浸潤而增厚，或脈絡(luò)膜毛細(xì)血管受白血病細(xì)胞浸潤而堵塞，干擾了視網(wǎng)膜色素上皮的血供，導(dǎo)致色素上皮崩解，致其屏障功能受損。
表：白血病視網(wǎng)膜病變的主要臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)
臨床表現(xiàn) | 特點(diǎn) | 意義 |
|---|---|---|
視網(wǎng)膜血管改變 | 靜脈擴(kuò)張迂曲，動(dòng)靜脈比例失調(diào)，靜脈周圍白鞘 | 最常見的表現(xiàn)，反映疾病嚴(yán)重程度 |
視網(wǎng)膜出血 | 形態(tài)多樣，可有白心（Roth斑），后極部多見 | 急性白血病更常見，反映血小板減少程度 |
視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜浸潤 | 視網(wǎng)膜水腫、顏色改變，結(jié)節(jié)狀浸潤 | 結(jié)節(jié)狀浸潤提示預(yù)后不良 |
視盤水腫 | 邊界模糊，高度水腫，伴出血 | 提示視神經(jīng)受累或顱內(nèi)壓增高 |
三、診斷方法
眼底檢查 眼底檢查是診斷白血病視網(wǎng)膜病變的主要方法。通過檢眼鏡或眼底照相可直接觀察視網(wǎng)膜血管改變、出血、滲出和浸潤等病變。若檢查發(fā)現(xiàn)白血病患者視網(wǎng)膜水腫、變厚、血管擴(kuò)張和具有白色中心的出血斑，結(jié)合白血病病史，即可診斷白血病視網(wǎng)膜病變。
血常規(guī)及骨髓穿刺檢查 血常規(guī)及骨髓穿刺檢查可明確白血病的類型及病變狀況。無論急性或慢性白血病，其血象檢查白細(xì)胞總數(shù)顯著升高，紅細(xì)胞和血小板減少。骨髓檢查白細(xì)胞系統(tǒng)增生極為活躍，原始和幼稚細(xì)胞數(shù)量增多。
熒光血管造影檢查 熒光血管造影在視網(wǎng)膜浸潤時(shí)，可見早期大量熒光素點(diǎn)狀滲漏。此檢查有助于評(píng)估視網(wǎng)膜血管的完整性和滲漏情況，對(duì)診斷和病情評(píng)估有重要價(jià)值。
影像學(xué)檢查 頭顱CT或MRI檢查可明確有無顱內(nèi)出血情況，對(duì)評(píng)估病情和指導(dǎo)治療有重要意義。當(dāng)懷疑視神經(jīng)受累或顱內(nèi)壓增高時(shí)，這些檢查尤為重要。
病理學(xué)檢查 病理學(xué)檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。眼組織被白血病細(xì)胞廣泛浸潤，有的聚集形成結(jié)節(jié)。血管腔被不成熟的白細(xì)胞填滿，毛細(xì)血管閉塞，白細(xì)胞也可圍繞血管周圍形成白鞘。消化鋪片顯示毛細(xì)血管壁細(xì)胞核廣泛消失，失去功能。神經(jīng)纖維層退行性變，膠質(zhì)增生。外層視網(wǎng)膜有囊樣空間形成，視網(wǎng)膜色素上皮局灶性崩解，視盤有白細(xì)胞浸潤。出血位于視網(wǎng)膜各層。脈絡(luò)膜由于血管內(nèi)、外白細(xì)胞浸潤，可增厚至3～4倍，血管壁變薄，甚至被破壞。
表：白血病視網(wǎng)膜病變的主要診斷方法及價(jià)值
診斷方法 | 檢查內(nèi)容 | 臨床價(jià)值 |
|---|---|---|
眼底檢查 | 視網(wǎng)膜血管、出血、滲出、浸潤情況 | 直觀觀察病變，初步診斷 |
血常規(guī)及骨髓穿刺 | 白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，骨髓細(xì)胞形態(tài) | 確診白血病類型，評(píng)估全身病情 |
熒光血管造影 | 視網(wǎng)膜血管滲漏情況 | 評(píng)估血管完整性，指導(dǎo)治療 |
影像學(xué)檢查 | 顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，視神經(jīng)情況 | 排除顱內(nèi)病變，評(píng)估視神經(jīng)受累 |
病理學(xué)檢查 | 組織細(xì)胞形態(tài)，浸潤程度 | 確診金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估病變嚴(yán)重程度 |
四、治療方案
全身治療 全身治療是白血病視網(wǎng)膜病變的基礎(chǔ)，主要針對(duì)原發(fā)病——白血病進(jìn)行治療?；瘜W(xué)藥物種類很多，如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、長春新堿等，也可用皮質(zhì)激素。支持療法包括糾正貧血和出血，可輸血，補(bǔ)充血小板，給予維生素K，6-氨基己酸等?？垢腥究捎酶鞣N抗生素。隨著白血病治療的進(jìn)展，特別是抗白血病靶向藥物、造血干細(xì)胞移植的廣泛應(yīng)用，白血病患者生存周期明顯延長，眼部病變也隨之得到改善。
眼部局部治療 眼部局部治療主要是對(duì)癥治療。如視神經(jīng)篩板后有白血病細(xì)胞浸潤時(shí)，可及時(shí)作放射治療以保存視力，劑量每1～2周20Gy。合并玻璃體積血可聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝。對(duì)于視網(wǎng)膜血管滲漏引起的黃斑水腫，可考慮抗VEGF藥物注射。對(duì)于嚴(yán)重的視網(wǎng)膜出血或視網(wǎng)膜脫離，可能需要玻璃體切割手術(shù)等干預(yù)。
新興治療方法 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些新興治療方法也逐漸應(yīng)用于白血病視網(wǎng)膜病變的治療。如靶向治療針對(duì)特定的白血病細(xì)胞分子標(biāo)志物，減少對(duì)正常組織的損傷；免疫治療通過激活患者自身免疫系統(tǒng)來攻擊白血病細(xì)胞；基因治療則試圖修復(fù)或替代導(dǎo)致白血病的異?；?。這些新方法為白血病視網(wǎng)膜病變的治療提供了新的希望。
表：白血病視網(wǎng)膜病變的治療方法及適應(yīng)癥
治療方法 | 具體措施 | 適應(yīng)癥 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
全身治療 | 化療、支持療法、抗感染 | 所有白血病患者 | 需根據(jù)白血病類型選擇合適方案 |
放射治療 | 視神經(jīng)區(qū)域放射，劑量20Gy/1-2周 | 視神經(jīng)浸潤 | 注意保護(hù)正常組織，避免放射性損傷 |
激光治療 | 視網(wǎng)膜激光光凝 | 玻璃體積血、視網(wǎng)膜缺血 | 選擇合適的激光參數(shù)，避免過度治療 |
抗VEGF治療 | 玻璃體腔內(nèi)注射 | 黃斑水腫 | 重復(fù)注射可能增加感染風(fēng)險(xiǎn) |
手術(shù)治療 | 玻璃體切割術(shù) | 嚴(yán)重玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離 | 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，需嚴(yán)格評(píng)估適應(yīng)癥 |
五、預(yù)后與預(yù)防
預(yù)后因素 白血病視網(wǎng)膜病變的預(yù)后主要取決于原發(fā)病——白血病的控制情況。眼底病變的有無和輕重對(duì)生命沒有密切的關(guān)系，特別是急性的病例。視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)狀浸潤聯(lián)合血液中白細(xì)胞數(shù)增高是預(yù)后不良的指征。部分患者眼底改變可作為白血病復(fù)發(fā)的早期征兆。隨著白血病治療方法的進(jìn)步，患者的生存期明顯延長，眼部病變的預(yù)后也隨之改善。
預(yù)防措施 預(yù)防白血病視網(wǎng)膜病變的關(guān)鍵在于早期診斷和有效治療白血病。定期進(jìn)行眼科檢查，特別是眼底檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)眼部病變。對(duì)于已經(jīng)確診的白血病患者，應(yīng)積極控制原發(fā)病，糾正貧血和血小板減少，維持良好的血液學(xué)狀態(tài)。避免眼部外傷，預(yù)防感染，也有助于減少眼部并發(fā)癥的發(fā)生。
生活管理 白血病視網(wǎng)膜病變患者在日常生活中應(yīng)注意保護(hù)視力，避免用眼過度。保持良好的生活習(xí)慣，合理飲食，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。定期復(fù)查，監(jiān)測眼部病變的變化和原發(fā)病的控制情況。心理調(diào)適也很重要，保持積極樂觀的心態(tài)，配合醫(yī)生的治療方案。
表：白血病視網(wǎng)膜病變的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)
預(yù)后指標(biāo) | 良好表現(xiàn) | 不良表現(xiàn) | 臨床意義 |
|---|---|---|---|
視網(wǎng)膜浸潤 | 無或輕度浸潤 | 結(jié)節(jié)狀浸潤 | 結(jié)節(jié)狀浸潤提示預(yù)后不良 |
白細(xì)胞計(jì)數(shù) | 接近正常范圍 | 顯著增高 | 白細(xì)胞數(shù)增高與不良預(yù)后相關(guān) |
原發(fā)病控制 | 緩解期 | 復(fù)發(fā)或難治 | 原發(fā)病控制情況直接影響預(yù)后 |
視力變化 | 穩(wěn)定或改善 | 進(jìn)行性下降 | 反映病變活動(dòng)程度和治療反應(yīng) |
全身狀況 | 良好 | 惡化 | 全身狀況是綜合預(yù)后的重要指標(biāo) |
白血病視網(wǎng)膜病變作為白血病的常見眼部并發(fā)癥，其發(fā)生與白血病的類型、病程和治療反應(yīng)密切相關(guān)。通過早期診斷、合理治療和定期隨訪，大多數(shù)患者的眼部病變可以得到有效控制，視力得以保存。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，白血病患者的生存期明顯延長，生活質(zhì)量也得到顯著提高，這為白血病視網(wǎng)膜病變的防治提供了更好的條件和更廣闊的前景。
