視網膜血管炎是一大類累及視網膜血管的炎癥性疾病。其病因復雜，可導致眼底出現出血、滲出、水腫等表現，患者常伴有視物模糊、視力下降等癥狀。

一、視網膜血管炎的類型

視網膜血管炎可分為動脈炎、靜脈炎、毛細血管炎 3 種類型，其臨床表現不盡相同：

1. 視網膜靜脈炎和靜脈周圍炎：是視網膜血管炎中常見的類型。臨床上主要表現為包繞血管的血管鞘或襯于靜脈血管內壁的內套，從視盤至周邊視網膜的任何視網膜靜脈均可受累，可呈節(jié)段性受累，也可是全程受累。最早的靜脈炎改變有限局性視網膜靜脈擴張或其走行不規(guī)則，伴有血流變暗，血管周圍開始聚集多形核白細胞，以后淋巴細胞，巨細胞或類上皮細胞大量聚積于靜脈周圍形成血管鞘。如炎癥消退，血管鞘可完全消失，也可永久存在。如炎癥持續(xù)存在，則出現繼發(fā)性改變，如血管的玻璃樣變性、管腔狹窄或閉塞、血栓形成、血管壁壞死甚至破裂，此可導致視網膜出血、水腫、滲出、毛細血管擴張、微動脈瘤、視網膜新生血管膜形成等改變。如視網膜血管出血或新生血管出血，可導致增殖性玻璃體視網膜病變，增殖性病變的牽引可導致視網膜脫離。
2. 視網膜動脈炎：表現在臨床上有很大變異。免疫復合物沉積于毛細血管前小動脈，引起微梗死，出現棉絮斑，此種改變可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎和一些感染因素所引起的視網膜動脈炎。小動脈分支的炎癥可以表現為圍繞血管腔的結節(jié)性白斑，但不會超出動脈壁，此種類型見于眼弓形蟲病、梅毒、結核、帶狀皰疹病毒性視網膜病變，此種斑塊狀改變消退緩慢，可不留任何痕跡，也可留下輕微的瘢痕。動脈炎可導致動脈的不規(guī)則白鞘，白鞘可是節(jié)段性的，也可是全程性的。嚴重的動脈炎可使血管血流完全中斷，引起大片狀視網膜壞死和出血，此種嚴重視網膜動脈炎可見于結節(jié)性動脈炎、Wegner 肉芽腫、Churg-Strauss 綜合征、巨細胞動脈炎、單純皰疹病毒和帶狀皰疹病毒所引起的視網膜炎或急性視網膜壞死綜合征。
3. 視網膜毛細血管炎：患者多有視物模糊、視物變形、眼前黑影等癥狀，視力下降一般不明顯，但在黃斑受累時可有明顯的視力下降?；颊咭暰W膜無明顯的出血、滲出、血管鞘、新生血管等改變，但患者可有輕度視網膜水腫、黃斑囊樣水腫，長期的慢性炎癥患者也可出現增殖性改變，熒光素眼底血管造影檢查發(fā)現有廣泛的視網膜微血管滲漏。

二、視網膜血管炎的病因

視網膜血管炎的病因非常復雜，可能與以下因素有關：

1. 感染因素：如細菌、病毒、真菌等感染，可能引起免疫反應，導致視網膜血管炎。例如結核分枝桿菌以及梅毒螺旋體等病毒感染到眼部時，可發(fā)生視網膜血管炎。
2. 自身免疫性疾病：像系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎、類風濕性關節(jié)炎等自身免疫性疾病，會累及視網膜血管，引發(fā)炎癥。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者容易引起細胞免疫反應，損傷血管，發(fā)生炎癥，出現視網膜血管炎。
3. 眼部局部炎癥：視網膜血管炎本身作為一種炎癥表現，常可由眼部其他炎癥累及，如慢性睫狀體炎、前葡萄膜炎、鞏膜炎。某些眼部炎癥累及到視網膜時，可能會出現視網膜血管炎。
4. 免疫復合物沉積：免疫復合物的沉積可導致多種視網膜血管炎。
5. 細胞免疫反應：細胞免疫反應會導致血管損傷和炎癥反應，從而發(fā)生視網膜血管炎。
6. 藥物反應：某些藥物的使用可能導致視網膜血管出現炎癥反應。

三、視網膜血管炎的癥狀

視網膜血管炎的癥狀因病因、受累血管的大小、炎癥嚴重程度等因素不同而有所差異，主要包括以下方面：

1. 視力下降：視網膜血管炎可能跟視網膜部位受到細菌等致病菌的入侵有關，容易出現視力下降的情況。
2. 視野缺損：如果得不到及時有效治療，還有可能會導致視野缺損，甚至會出現中心暗點的情況。
3. 眼前有黑影飄動：如果患者的病情比較嚴重，可能會導致玻璃體出血，容易出現眼前有黑影飄動的情況。
4. 視物變形：如果患者的病情比較嚴重，可能會導致視網膜出現異常的情況，容易出現視物變形的癥狀。
5. 視物范圍縮小：如果患者的病情比較嚴重，可能會導致視網膜出現萎縮的情況，容易出現視物范圍縮小的癥狀。

四、視網膜血管炎的檢查

1. 常規(guī)檢查：包括全血細胞計數、血沉和 C 反應蛋白。血清中 IL-2、可溶性 IL-2 受體 IL-6、γ- 干擾素、腫瘤壞死因子等水平升高往往提示患者有全身性疾病。血清中細胞間黏附分子 - 1 (ICAM-1) 和 von Willebrand 因子水平升高往往提示血管炎處于活動狀態(tài)。
2. 免疫學技術：為了排除或確定一些感染性視網膜血管炎，如單純皰疹病毒、人類免疫缺陷病毒、巨細胞病毒等感染所致的血管炎，應使用酶聯(lián)免疫吸附試驗、免疫熒光、Western 印跡試驗和其他免疫學技術測定特異性抗體，尤其是確定 IgM 型抗體。利用聚合酶鏈反應 (PCR) 擴增病原體的 DNA 對感染性視網膜血管炎的診斷有重要幫助，但應注意嚴格遵守實驗操作規(guī)程，避免假陽性和假陰性結果。
3. 其他輔助檢查
   • 熒光眼底血管造影檢查 (FFA)：可以顯示受累血管的熒光滲漏及血管壁染色。血管充盈遲緩或者不充盈，血管充盈呈節(jié)段狀。視網膜可以有無灌注區(qū)，其周圍有微血管瘤和視網膜內微血管異常，嚴重者可以出現新生血管，玻璃體積血。晚期呈強熒光。
   • 眼內活組織檢查：雖然在臨床應用上受到一定的限制，但在懷疑感染、惡性腫瘤和類肉瘤病等時，應考慮進行此項檢查。

五、視網膜血管炎的診斷與鑒別診斷

1. 診斷：視網膜血管炎的診斷主要根據病史、眼部表現、熒光素眼底血管造影檢查和一定的實驗室檢查。對一些可疑的患者進行相應的實驗室和輔助檢查將有助于確定特異性診斷。病史詢問對獲得特異性診斷可提供診斷依據，雖然血管鞘、血管管徑的改變、熒光素眼底血管造影檢查顯示視網膜血管染料滲漏和血管壁染色是血管炎的常見臨床表現，但受累的血管、炎癥的病程、伴有的其他眼部炎癥 (如肉芽腫性或非肉芽腫性前葡萄膜炎、玻璃體雪球狀混濁、串珠狀混濁、睫狀體平坦部和玻璃體基底部雪堤樣改變、視網膜炎、視網膜脈絡膜炎、脈絡膜肉芽腫等) 和全身性疾病 (如皮膚病變、關節(jié)炎、神經系統(tǒng)病變、消化系統(tǒng)病變、呼吸系統(tǒng)病變和泌尿系統(tǒng)病變等) 都可能對特異性診斷提供重要的線索。
2. 鑒別診斷：注意與急性視網膜壞死綜合征 (ARN) 相鑒別。急性視網膜壞死綜合征是由帶狀皰疹病毒或單純皰疹病毒等引起的一種壞死性視網膜炎，可發(fā)生于正常人，也可發(fā)生于免疫功能受抑制的患者。典型地表現為周邊部進展性、全層壞死性視網膜炎，以閉塞性動脈炎為主的視網膜血管炎，中等度以上的玻璃體混濁和炎癥反應。后期易發(fā)生視網膜脫離。視網膜血管炎還需要與視網膜靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變、高血壓視網膜病變等多種其他眼科疾病進行鑒別診斷。醫(yī)生會根據患者的癥狀、病史、眼底鏡檢查、熒光素眼底血管造影、光學相干斷層掃描等檢查結果，綜合判斷是否存在視網膜血管炎，并與其他疾病進行鑒別診斷。

六、視網膜血管炎的治療

視網膜血管炎的治療主要是針對病因和癥狀進行治療，包括以下方法：

1. 藥物治療
   • 如果患者僅有輕微的視網膜血管炎，不伴有黃斑囊樣水腫和明顯的玻璃體炎癥反應，熒光素眼底血管造影檢查未發(fā)現嚴重的缺血性病變，可以不給予任何治療，但需進行嚴密的觀察。
   • 如發(fā)現黃斑囊樣水腫、視網膜毛細血管無灌注等改變即應立即給予治療。由感染因素所致的視網膜血管炎，應盡可能確定致病的微生物，并給予特異性抗感染治療。
   • 如確定出患者的視網膜血管炎與全身性疾病有關，在治療上即應全盤考慮，不但要控制視網膜血管炎，還要控制這些可能危及患者生命或引起患者全身嚴重并發(fā)癥的全身性疾病。例如對于由自身免疫性疾病引起的視網膜血管炎，可能需要使用糖皮質激素或免疫抑制劑來控制炎癥。
2. 激光治療：如果患者出現明顯的視網膜缺血、毛細血管無灌注，往往需借助于激光治療，以消除無血管區(qū)。激光光凝視網膜病變血管及缺血區(qū)，常需多次。
3. 手術治療：當視網膜血管炎導致嚴重的玻璃體出血、視網膜脫離等情況時，可能需要進行手術治療，如玻璃體切割術等。

視網膜血管炎是一類復雜的眼部疾病，涉及多種類型、病因、癥狀和診斷治療方法。由于其可對視力造成嚴重影響，若出現相關癥狀，應及時就醫(yī)檢查診斷，并在醫(yī)生指導下進行規(guī)范治療，以最大程度保護視力 。