視網(wǎng)膜母細胞瘤
虹膜表面出現(xiàn)灰白色腫瘤結(jié)節(jié)是視網(wǎng)膜母細胞瘤的典型體征之一，該疾病是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，具有家族遺傳傾向，多發(fā)生于5歲以下兒童，可單眼或雙眼發(fā)病，早期診斷和治療對提高治愈率、降低死亡率至關(guān)重要。
一、疾病概述
- 定義與危害
視網(wǎng)膜母細胞瘤起源于視網(wǎng)膜核層，腫瘤細胞可沿視神經(jīng)轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)或通過血液、淋巴系統(tǒng)遠處轉(zhuǎn)移，嚴重威脅患兒生命。 - 流行病學特征
- 發(fā)病年齡：90%病例見于5歲以下兒童，平均診斷年齡為18個月。
- 遺傳傾向：約40%為遺傳型，由Rb基因突變導致，家族中可多人患?。?0%為散發(fā)病例，無明顯家族史。
二、病因與發(fā)病機制
- 遺傳因素
遺傳型病例攜帶Rb1基因突變，呈常染色體顯性遺傳，父母一方為突變基因攜帶者時，子女患病風險達50%。 - 非遺傳因素
散發(fā)病例多因胚胎發(fā)育過程中視網(wǎng)膜細胞發(fā)生體細胞突變，無家族遺傳背景。
三、臨床表現(xiàn)
典型癥狀
- 白瞳癥（Leukoria）：瞳孔區(qū)出現(xiàn)白色反光，是最常見的首發(fā)癥狀，俗稱“貓眼反光”。
- 虹膜結(jié)節(jié)：裂隙燈檢查可見虹膜表面灰白色或黃色結(jié)節(jié)狀隆起，表面不平，可伴新生血管或出血點。
- 伴隨癥狀：腫瘤進展可導致假性前房積膿、角膜后沉著物、視網(wǎng)膜脫離及繼發(fā)性青光眼，表現(xiàn)為眼紅、眼痛、視力下降。
腫瘤分型
分型 生長方向 眼底表現(xiàn) 內(nèi)生型 向玻璃體腔內(nèi)生長 玻璃體內(nèi)白色團塊狀混濁 外生型 向脈絡(luò)膜生長 視網(wǎng)膜無裂孔性實性扁平脫離
四、診斷與檢查
- 影像學檢查
- B超：顯示眼內(nèi)實質(zhì)性占位病變，伴鈣化斑時呈強回聲。
- CT/MRI：可明確腫瘤大小、位置及是否侵犯視神經(jīng)或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。
- 實驗室檢查
- 乳酸脫氫酶（LDH）測定：房水LDH值與血清比值＞1.5時，強烈提示視網(wǎng)膜母細胞瘤。
- 基因檢測：遺傳型病例可通過DNA測序發(fā)現(xiàn)Rb1基因突變。
- 其他檢查
- 鞏膜透照試驗：腫瘤區(qū)不透光，與炎癥或積液鑒別。
- 裂隙燈及眼底檢查：直接觀察虹膜結(jié)節(jié)、視網(wǎng)膜隆起及玻璃體混濁。
五、鑒別診斷
需與以下疾病區(qū)分，避免誤診：
| 鑒別疾病 | 發(fā)病年齡 | 典型特征 | 關(guān)鍵差異 |
|---|---|---|---|
| Coats病 | 7-8歲青少年 | 視網(wǎng)膜毛細血管擴張、膽固醇結(jié)晶 | 無家族史，玻璃體混濁少見 |
| 轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎 | 任何年齡 | 高熱、眼痛，前房積膿明顯 | 伴全身感染癥狀 |
| 視網(wǎng)膜發(fā)育異常 | 先天性 | 視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)紊亂，無實性結(jié)節(jié) | 無進行性生長 |
六、治療原則
- 局部治療
- 激光光凝：適用于直徑＜3mm的小腫瘤，通過激光破壞腫瘤血供。
- 冷凍治療：用于周邊部腫瘤，通過低溫殺滅癌細胞。
- 眼球摘除術(shù)
適應(yīng)證：腫瘤占據(jù)眼球1/2以上、伴視神經(jīng)侵犯或多發(fā)轉(zhuǎn)移風險者。手術(shù)需切除視神經(jīng)至少1cm，術(shù)后病理檢查確定是否需輔助放療。
- 綜合治療
- 化療：常用長春新堿、卡鉑等藥物，用于控制轉(zhuǎn)移或術(shù)前縮小腫瘤。
- 放療：適用于腫瘤侵犯視神經(jīng)或眶內(nèi)轉(zhuǎn)移者，可降低復發(fā)率。
七、預防與隨訪
- 遺傳咨詢與產(chǎn)前診斷
遺傳型患者家庭成員需進行基因檢測，攜帶突變基因者應(yīng)接受產(chǎn)前診斷（如羊水DNA檢測），降低患病胎兒出生率。
- 高危人群篩查
有家族史的嬰幼兒應(yīng)定期眼底檢查：＜1歲每3個月1次，1-2歲每4個月1次，3-5歲每6個月1次。
- 生活管理
避免強光刺激，外出時佩戴遮光眼鏡；飲食以抗炎、增強免疫力食物為主，忌辛辣及發(fā)性食物。
視網(wǎng)膜母細胞瘤的預后取決于診斷時機，早期病例5年生存率可達90%以上，而晚期轉(zhuǎn)移病例生存率顯著降低。家長應(yīng)密切關(guān)注兒童眼部異常，尤其是出現(xiàn)“白瞳癥”或虹膜結(jié)節(jié)時，需立即就醫(yī)，通過多學科協(xié)作實現(xiàn)早診早治，最大限度保護患兒生命及視力。
