50%的低血糖患者可出現(xiàn)低溫癥，體溫可降至35℃以下，嚴(yán)重時(shí)甚至低于33℃。
低血糖性低溫癥是指因血糖過低導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)異常，引發(fā)體溫下降的緊急情況，其發(fā)生機(jī)制主要涉及能量供應(yīng)不足、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙以及體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂等多方面因素，常見于長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)食、劇烈運(yùn)動(dòng)或糖尿病用藥不當(dāng)的人群，當(dāng)血糖水平持續(xù)降低時(shí)，下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能受到抑制，寒戰(zhàn)反應(yīng)減弱，出汗增加，同時(shí)基礎(chǔ)代謝率下降，最終導(dǎo)致體溫持續(xù)降低形成惡性循環(huán)。
一、低血糖性低溫癥的發(fā)病機(jī)制
能量代謝障礙 低血糖狀態(tài)下，機(jī)體缺乏足夠的葡萄糖作為能量來源，直接影響產(chǎn)熱過程。葡萄糖是細(xì)胞特別是神經(jīng)細(xì)胞的主要能量物質(zhì)，當(dāng)血糖濃度降低時(shí)，細(xì)胞無法獲得足夠的能量進(jìn)行正常的代謝活動(dòng)，導(dǎo)致產(chǎn)熱減少。糖原儲(chǔ)備的耗竭使得肝臟無法通過糖原分解或糖異生途徑補(bǔ)充血糖，進(jìn)一步加劇能量危機(jī)。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制 低血糖對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響尤為顯著，特別是對(duì)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制。研究表明，顱內(nèi)葡萄糖水平下降導(dǎo)致的低溫癥比血漿葡萄糖水平下降導(dǎo)致的低溫癥嚴(yán)重至少五倍，這表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)的葡萄糖利用障礙在低血糖性低溫癥的發(fā)生中起著關(guān)鍵作用。下丘腦作為體溫調(diào)節(jié)的高級(jí)中樞，其功能受損會(huì)導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂。
體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂 低血糖狀態(tài)下，體溫調(diào)節(jié)機(jī)制出現(xiàn)明顯紊亂，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)反應(yīng)減弱和出汗增加。Gale等人的研究發(fā)現(xiàn)，低血糖導(dǎo)致出汗增加和寒戰(zhàn)抑制，兩者都導(dǎo)致低溫癥。寒戰(zhàn)是機(jī)體在寒冷環(huán)境中增加產(chǎn)熱的重要機(jī)制，而出汗則會(huì)增加散熱，這兩者的變化使得體溫調(diào)節(jié)失衡，體溫持續(xù)下降。
表：低血糖對(duì)體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的影響
體溫調(diào)節(jié)機(jī)制 | 正常狀態(tài) | 低血糖狀態(tài) | 后果 |
|---|---|---|---|
寒戰(zhàn)反應(yīng) | 寒冷時(shí)增強(qiáng) | 明顯抑制 | 產(chǎn)熱減少 |
出汗反應(yīng) | 炎熱時(shí)增加 | 異常增加 | 散熱增加 |
皮膚血管收縮 | 寒冷時(shí)收縮 | 功能減弱 | 散熱增加 |
代謝率 | 維持基礎(chǔ)水平 | 顯著下降 | 產(chǎn)熱減少 |
下丘腦調(diào)節(jié) | 精確調(diào)節(jié)體溫 | 功能受抑制 | 體溫調(diào)節(jié)紊亂 |
二、低血糖性低溫癥的誘發(fā)因素
外源性因素 環(huán)境溫度是影響低血糖性低溫癥發(fā)生的重要外源性因素。在寒冷環(huán)境中，低血糖會(huì)加速熱量流失，形成惡性循環(huán)。熱量供給不足、刮風(fēng)和氣候潮濕也可分別通過對(duì)流和蒸發(fā)增加體熱丟失。長(zhǎng)時(shí)間暴露于低溫環(huán)境或淹溺于冷水之中都是重要的外源性誘因。
內(nèi)源性因素 內(nèi)源性因素可分為生理性和病理性兩類。生理性因素主要見于老年人，其自主性體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，表現(xiàn)為皮膚對(duì)寒冷的血管收縮反應(yīng)減退，甚至無反應(yīng)。病理性因素則包括多種基礎(chǔ)疾病，如重癥感染、內(nèi)分泌疾病、中樞神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病等。
藥物和酒精影響 多種藥物可抑制中樞和外周的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起低溫癥，如鎮(zhèn)靜劑、苯二氮卓類、抗抑郁藥以及酒精等。大量飲酒不僅抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，而且通過擴(kuò)張周圍血管導(dǎo)致體溫過低。對(duì)于糖尿病患者，胰島素或其他降糖藥物使用不當(dāng)是導(dǎo)致低血糖性低溫癥的常見原因。
表：低血糖性低溫癥的高危人群及特點(diǎn)
高危人群 | 主要特點(diǎn) | 易發(fā)原因 | 預(yù)防措施 |
|---|---|---|---|
糖尿病患者 | 使用胰島素或口服降糖藥 | 藥物劑量不當(dāng)、飲食不規(guī)律 | 規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖、調(diào)整藥物劑量 |
老年人 | 體溫調(diào)節(jié)功能減退 | 生理性體溫調(diào)節(jié)障礙 | 注意保暖、避免暴露于寒冷環(huán)境 |
長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)食者 | 能量?jī)?chǔ)備不足 | 糖原耗竭、血糖降低 | 規(guī)律飲食、避免長(zhǎng)時(shí)間空腹 |
劇烈運(yùn)動(dòng)者 | 能量消耗增加 | 葡萄糖利用過度 | 運(yùn)動(dòng)前補(bǔ)充碳水化合物 |
酒精濫用者 | 體溫調(diào)節(jié)受抑制 | 酒精抑制體溫調(diào)節(jié)中樞 | 限制飲酒、避免空腹飲酒 |
三、低血糖性低溫癥的病理生理過程
急性期變化 低血糖性低溫癥的急性期主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和腎上腺髓質(zhì)激素分泌增加，出現(xiàn)心慌、手抖、出汗、頭暈等癥狀。隨著低血糖的持續(xù)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能逐漸受抑制，體溫調(diào)節(jié)機(jī)制開始紊亂，體溫開始下降。這一階段若能及時(shí)糾正低血糖，體溫通常能較快恢復(fù)正常。
慢性期發(fā)展 當(dāng)低血糖持續(xù)存在，低血糖性低溫癥進(jìn)入慢性期，體溫持續(xù)降低，可低于35℃甚至達(dá)到33℃以下。此時(shí)機(jī)體的代償機(jī)制逐漸耗竭，代謝率顯著下降，器官功能開始受損。研究表明，低血糖導(dǎo)致的低溫癥可能是身體的一種神經(jīng)保護(hù)反應(yīng)，通過降低基礎(chǔ)代謝率和大腦的葡萄糖消耗率，保護(hù)大腦免受葡萄糖缺乏的不利影響。
并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) 低血糖性低溫癥若不及時(shí)處理，可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，包括心律失常、凝血功能障礙、免疫功能抑制等。嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致意識(shí)障礙、抽搐甚至昏迷，而嚴(yán)重低溫癥則可引起多器官功能衰竭，兩者疊加會(huì)顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者發(fā)生低溫癥的危險(xiǎn)性比非糖尿病患者高6倍，這與自主神經(jīng)、周圍神經(jīng)和血管等病變有關(guān)。
表：低血糖性低溫癥的臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度
臨床表現(xiàn) | 輕度 | 中度 | 重度 | 極重度 |
|---|---|---|---|---|
體溫范圍 | 35-36℃ | 32-35℃ | 28-32℃ | <28℃ |
意識(shí)狀態(tài) | 清醒 | 嗜睡 | 昏睡 | 昏迷 |
寒戰(zhàn) | 明顯 | 減弱 | 消失 | 消失 |
心率 | 增快 | 減慢 | 明顯減慢 | 緩慢不規(guī)則 |
血壓 | 正?；蚵愿?/p> | 正常或略低 | 低血壓 | 嚴(yán)重低血壓 |
血糖水平 | 輕度降低 | 中度降低 | 重度降低 | 極重度降低 |
低血糖性低溫癥是一種復(fù)雜的病理生理過程，涉及能量代謝障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制和體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂等多重因素，其發(fā)生不僅與血糖水平降低有關(guān)，還與環(huán)境溫度、基礎(chǔ)疾病和藥物使用等多種因素相關(guān)，及時(shí)識(shí)別和糾正低血糖，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)?strong>保暖措施，是預(yù)防和治療低血糖性低溫癥的關(guān)鍵。
