視網(wǎng)膜后膜是增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）的典型表現(xiàn)，約30%與增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)，常見于孔源性視網(wǎng)膜脫離及術(shù)后
視網(wǎng)膜后膜（subretinal membranes，SRM），又稱視網(wǎng)膜下膜，是視網(wǎng)膜外表面的細(xì)胞增生性膜，由視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞（RPE）、膠質(zhì)細(xì)胞等異常增殖形成，并非獨(dú)立疾病，而是多種眼部疾病進(jìn)展的病理標(biāo)志。其存在提示眼底已發(fā)生不可逆損傷，可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜固定皺縮、復(fù)位失敗，甚至永久性視力喪失。
一、核心關(guān)聯(lián)疾病與病因
1. 主要關(guān)聯(lián)疾病
- 孔源性視網(wǎng)膜脫離：最常見誘因，約10%-20%患者發(fā)病時(shí)或術(shù)后出現(xiàn)SRM，膜收縮可阻礙視網(wǎng)膜復(fù)位。
- 增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變：高血糖損傷血管引發(fā)缺血缺氧，刺激RPE細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，形成纖維血管膜，占SRM病例的30%。
- 視網(wǎng)膜血管阻塞：中央靜脈阻塞（CRVO）缺血型患者SRM發(fā)生率達(dá)40%-60%，分支靜脈阻塞（BRVO）為20%-30%，炎癥因子驅(qū)動(dòng)細(xì)胞增殖。
- 眼外傷與手術(shù)：眼球穿孔傷、白內(nèi)障術(shù)后或視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)后，組織修復(fù)過程中易觸發(fā)細(xì)胞異常增生。
2. 發(fā)病機(jī)制
| 階段 | 細(xì)胞變化 | 結(jié)構(gòu)特征 | 臨床影響 |
|---|---|---|---|
| 早期 | RPE細(xì)胞轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞樣/成纖維細(xì)胞樣 | 黃白色點(diǎn)狀病灶，散在分布 | 視力輕度下降，易被忽略 |
| 進(jìn)展期 | 肌成纖維細(xì)胞合成膠原，形成條索狀結(jié)構(gòu) | 灰色/棕色條帶、“晾衣桿樣”皺縮 | 視網(wǎng)膜固定皺褶，視物變形 |
| 晚期 | 膜收縮牽拉視網(wǎng)膜外層 | “餐巾環(huán)”樣環(huán)形狹窄，黃斑區(qū)受累 | 中心暗點(diǎn)擴(kuò)大，視網(wǎng)膜脫離風(fēng)險(xiǎn)升高 |
二、臨床表現(xiàn)與癥狀
1. 典型癥狀
- 視力障礙：中心暗點(diǎn)擴(kuò)大、視物模糊，累及黃斑區(qū)時(shí)視力驟降。
- 視物變形：直線扭曲（如網(wǎng)格線彎曲），通過阿姆斯勒方格表可自查。
- 伴隨體征：玻璃體混濁（飛蚊癥）、視網(wǎng)膜Roth斑、眼底出血。
2. 癥狀進(jìn)展對比
| 病程階段 | 視力影響 | 變形程度 | 關(guān)鍵體征 |
|---|---|---|---|
| 無癥狀期 | 正?；蜉p度模糊 | 無或偶發(fā)輕微 | 眼底散在黃白點(diǎn)狀病灶 |
| 進(jìn)展期 | 顯著下降（<0.5） | 持續(xù)且加重 | 視網(wǎng)膜固定皺縮、條索狀膜 |
| 并發(fā)癥期 | 手動(dòng)/光感 | 嚴(yán)重視野缺損 | 孔源性視網(wǎng)膜脫離 |
三、診斷與檢查
1. 檢查手段
- 散瞳眼底檢查：直接觀察膜形態(tài)（條帶/網(wǎng)狀/環(huán)狀）及色素沉著（深棕色為RPE來源，無色素多為膠質(zhì)細(xì)胞）。
- 光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：顯示膜厚度、與視網(wǎng)膜外層的粘連關(guān)系，明確黃斑區(qū)受累情況。
- 熒光素眼底血管造影：評估視網(wǎng)膜血液循環(huán)，排查血管阻塞或滲漏。
2. 診斷要點(diǎn)
結(jié)合病史（糖尿病、視網(wǎng)膜脫離、眼外傷等）+ 眼底特征性膜結(jié)構(gòu) + 影像學(xué)證據(jù)即可確診。需與視網(wǎng)膜前膜鑒別：前者位于視網(wǎng)膜外表面，導(dǎo)致垂直皺縮；后者位于內(nèi)表面，形成星形皺褶。
四、治療與預(yù)后
1. 治療原則
- 觀察隨訪：無癥狀、膜穩(wěn)定者每3-6個(gè)月復(fù)查，監(jiān)測視力及膜變化。
- 手術(shù)干預(yù)：膜收縮導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離或視力＜0.3時(shí)，行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合膜剝離術(shù)，術(shù)中需切斷膠原條索以解除牽拉。
- 病因控制：糖尿病患者嚴(yán)格控糖，血管阻塞者聯(lián)合抗VEGF藥物注射（如雷珠單抗）。
2. 治療效果對比
| 治療方式 | 適用情況 | 視力改善率 | 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) |
|---|---|---|---|
| 保守治療 | 膜靜止、視力≥0.5 | 無明顯改善 | 10%-15% |
| 手術(shù)治療 | 視網(wǎng)膜脫離、黃斑受累 | 40%-60% | 25%-30% |
| 聯(lián)合抗VEGF | 糖尿病性SRM伴水腫 | 提升1-2行視力 | 降低15%復(fù)發(fā)率 |
視網(wǎng)膜后膜的形成提示眼底病變進(jìn)入活躍增殖期，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)可顯著改善預(yù)后。建議高危人群（糖尿病患者、高度近視者、視網(wǎng)膜脫離術(shù)后）定期進(jìn)行眼底篩查，出現(xiàn)視力驟降、視物變形時(shí)立即就醫(yī)，避免不可逆視力損傷。
