約50%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變，病程超過(guò)10年者發(fā)生率高達(dá)69%-90%。
糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，主要由長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管損傷、功能異常及結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而引發(fā)一系列眼底病變，嚴(yán)重時(shí)可致盲。其發(fā)生發(fā)展涉及多種因素，包括代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)異常、炎癥反應(yīng)及神經(jīng)退行性變等。
一、高血糖與代謝紊亂
長(zhǎng)期高血糖是糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)生的始動(dòng)和核心因素。高血糖環(huán)境通過(guò)多條代謝通路損傷視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞，包括：
1. 多元醇通路激活
高血糖使醛糖還原酶活性增強(qiáng)，葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇，后者在細(xì)胞內(nèi)蓄積，引起滲透性損傷和細(xì)胞功能障礙。
2. 蛋白質(zhì)非酶糖基化
長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致蛋白質(zhì)晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）積累，與細(xì)胞受體結(jié)合后引發(fā)氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和血管功能異常。
3. 氧化應(yīng)激
高血糖促進(jìn)線粒體產(chǎn)生過(guò)量活性氧（ROS），超過(guò)細(xì)胞清除能力，損傷DNA、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)，破壞血管內(nèi)皮屏障。
4. 蛋白激酶C（PKC）激活
高血糖激活PKC，促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等因子表達(dá)，增加血管通透性，誘發(fā)新生血管形成。
二、血流動(dòng)力學(xué)異常
血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)谔悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變中起重要作用，主要表現(xiàn)為：
1. 毛細(xì)血管高壓和閉塞
高血糖導(dǎo)致毛細(xì)血管基底膜增厚、周細(xì)胞凋亡，血管壁張力下降，血流淤滯，毛細(xì)血管閉塞，局部缺血缺氧。
2. 血液流變學(xué)異常
糖尿病患者常伴高血脂、高纖維蛋白原血癥，血液黏稠度增加，微循環(huán)障礙，加重視網(wǎng)膜缺血。
三、炎癥反應(yīng)與神經(jīng)退行性變
1. 炎癥因子釋放
高血糖和缺血誘導(dǎo)視網(wǎng)膜釋放白細(xì)胞介素（IL）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等炎癥因子，破壞血-視網(wǎng)膜屏障，促進(jìn)血管滲漏和新生血管形成。
2. 神經(jīng)退行性變
視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞在早期即受高血糖和缺血影響，功能減退，進(jìn)一步加劇血管病變。
四、危險(xiǎn)因素與臨床分型
1. 主要危險(xiǎn)因素
危險(xiǎn)因素 | 影響機(jī)制與臨床意義 |
|---|---|
糖尿病病程 | 病程越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越高，病程>10年者發(fā)生率顯著上升。 |
血糖控制水平 | 糖化血紅蛋白（HbA1c）越高，視網(wǎng)膜病變進(jìn)展越快。 |
高血壓 | 加重視網(wǎng)膜血管高壓和滲漏，促進(jìn)病變發(fā)展。 |
高血脂 | 促進(jìn)硬性滲出和黃斑水腫，加重血管損傷。 |
妊娠 | 妊娠期激素變化可加重原有病變或誘發(fā)新病變。 |
吸煙 | 加重氧化應(yīng)激和微循環(huán)障礙。 |
種族與遺傳 | 非洲裔、西班牙裔、亞裔人群風(fēng)險(xiǎn)較高。 |
2. 臨床分型及特征對(duì)比
分型 | 病理變化 | 主要表現(xiàn) | 視力影響 |
|---|---|---|---|
非增生性（NPDR） | 毛細(xì)血管微動(dòng)脈瘤、出血、滲出、黃斑水腫、缺血 | 視網(wǎng)膜微血管瘤、點(diǎn)片狀出血、硬性滲出、棉絮斑、黃斑水腫 | 早期可無(wú)癥狀，黃斑水腫可致視力下降 |
增生性（PDR） | 視網(wǎng)膜新生血管、纖維增殖、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離 | 視網(wǎng)膜或視盤表面新生血管、玻璃體積血、牽引性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼 | 嚴(yán)重，可致盲 |
五、并發(fā)癥與結(jié)局
糖尿病性視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥，包括：
1. 黃斑水腫
視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，是視力下降的最常見原因。
2. 玻璃體積血
新生血管破裂出血進(jìn)入玻璃體腔，可致視力突然下降或黑影飄動(dòng)。
3. 視網(wǎng)膜脫離
纖維增殖組織牽拉視網(wǎng)膜，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，需緊急手術(shù)。
4. 新生血管性青光眼
虹膜表面新生血管阻塞房角，眼壓急劇升高，可致劇烈眼痛和失明。
糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病嚴(yán)重且常見的微血管并發(fā)癥，由長(zhǎng)期高血糖引發(fā)的多因素、多階段病理過(guò)程所致，涉及代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)異常、炎癥反應(yīng)及神經(jīng)退行性變等。早期篩查、嚴(yán)格控制血糖、血壓和血脂，定期眼科檢查，及時(shí)干預(yù)，是預(yù)防視力喪失的關(guān)鍵。
