50%的剝脫綜合征患者會(huì)發(fā)展為繼發(fā)性青光眼。
剝脫綜合征是一種與年齡相關(guān)的全身性細(xì)胞外基質(zhì)疾病，特征為眼部及全身多種組織產(chǎn)生并累積異常的纖維樣物質(zhì)，主要影響眼前節(jié)結(jié)構(gòu)，包括晶狀體、虹膜、睫狀體、小梁網(wǎng)等，常導(dǎo)致青光眼和白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥，是繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼最常見(jiàn)的原因之一。
一、剝脫綜合征的本質(zhì)
定義與命名 剝脫綜合征（exfoliation syndrome, XFS），又稱(chēng)假性剝脫綜合征，是一種以眼部及全身異常細(xì)胞外基質(zhì)沉積為特征的系統(tǒng)性疾病。其特征性表現(xiàn)為晶狀體前囊、虹膜等眼組織表面出現(xiàn)灰白色纖維樣剝脫物，這些物質(zhì)可阻塞小梁網(wǎng)導(dǎo)致眼壓升高，半數(shù)患者并發(fā)青光眼。該病最早由芬蘭眼科醫(yī)生Lindberg于1917年描述，后被稱(chēng)為"假性"以區(qū)別于高溫作業(yè)引起的真性囊膜剝脫。
流行病學(xué)特征 剝脫綜合征的全球分布具有明顯地域和種族差異。北歐國(guó)家患病率最高，如冰島約25%，芬蘭超過(guò)20%，丹麥約5%；而亞洲人群患病率較低，華人約為0.2%-0.7%。該病發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)顯著增加，50歲以前很少發(fā)病，高峰年齡在69-75歲。性別差異報(bào)道不一，部分研究認(rèn)為女性更常見(jiàn)，但男性患者更易伴發(fā)青光眼。
表：剝脫綜合征全球流行病學(xué)特征
地區(qū)/種族 | 患病率 | 高發(fā)年齡 | 性別差異 | 青光眼并發(fā)率 |
|---|---|---|---|---|
北歐（冰島、芬蘭） | 20%-25% | 70歲以上 | 女性略多 | 50%-60% |
西歐、美國(guó) | 5%-8% | 65-75歲 | 無(wú)明顯差異 | 30%-40% |
亞洲（華人） | 0.2%-0.7% | 60歲以上 | 男性略多 | 20%-30% |
印第安人 | 高達(dá)38% | 60歲以上 | 女性多見(jiàn) | 數(shù)據(jù)不足 |
- 病因與發(fā)病機(jī)制 剝脫綜合征的確切病因尚未完全闡明，目前認(rèn)為與遺傳和環(huán)境因素共同作用有關(guān)。遺傳學(xué)研究顯示，LOXL1基因（賴(lài)氨酰氧化酶樣基因-1）的多態(tài)性與疾病發(fā)生密切相關(guān)，該基因參與彈性纖維的合成與穩(wěn)定性。不同種族間LOXL1基因的危險(xiǎn)等位基因存在差異，解釋了部分地域分布特點(diǎn)。
發(fā)病機(jī)制主要有兩種學(xué)說(shuō)：一是彈性微纖維理論，認(rèn)為剝脫綜合征是一類(lèi)彈性蛋白變性，尤其影響彈性微纖維功能；二是基膜全身性疾病理論，認(rèn)為剝脫物來(lái)源于各種細(xì)胞的基膜成分異常。超微結(jié)構(gòu)研究顯示，剝脫物質(zhì)由彈性微纖維（8-10μm）和無(wú)定形基質(zhì)組成，包含層粘連蛋白、纖連蛋白、彈性蛋白等多種成分。
二、臨床表現(xiàn)與病理改變
- 眼部臨床表現(xiàn) 剝脫綜合征的病程緩慢，可長(zhǎng)達(dá)10-20年。眼前節(jié)具有許多細(xì)微但重要的改變，需在裂隙燈下仔細(xì)檢查才能識(shí)別：
（1）晶狀體改變：擴(kuò)瞳后可見(jiàn)晶狀體前囊表面特征性的三區(qū)病變：中央盤(pán)區(qū)（半透明，直徑1-2.5mm）、中間透明區(qū)、周邊顆粒區(qū)。中央?yún)^(qū)邊緣常有剝脫碎屑物向前翻卷，形成典型的"霜環(huán)"（hoarfrost ring）外觀。
（2）虹膜和瞳孔改變：虹膜前表面有粗大顆粒狀色素沉著，虹膜括約肌上有特殊的色素沉著而周邊部少見(jiàn)。瞳孔緣呈現(xiàn)具有診斷性的灰白色碎屑小片，多數(shù)在未擴(kuò)瞳時(shí)可查見(jiàn)。虹膜透照法檢查可見(jiàn)近瞳孔緣區(qū)不規(guī)則"蛾食"狀或"漩渦"狀色素脫失斑塊。
（3）前房及房角改變：未擴(kuò)瞳時(shí)偶見(jiàn)前房?jī)?nèi)少量色素浮游，擴(kuò)瞳后色素性漂游物明顯增加。房角鏡檢查可見(jiàn)小梁網(wǎng)色素沉著增加，分布不均勻，在Schwalbe線上方有時(shí)出現(xiàn)色素線稱(chēng)Sampaolesis線。小梁網(wǎng)色素傾向于參差不齊、斑點(diǎn)狀、輪廓不清，這些是早期診斷的特點(diǎn)。
（4）角膜改變：角膜內(nèi)皮層后面有彌散的簇狀或片狀細(xì)小碎屑狀剝脫物沉著，偶爾呈Krukenberg梭狀沉著。角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，多形性改變。
（5）睫狀體及懸韌帶改變：懸韌帶受累嚴(yán)重，可被剝脫物完全覆蓋或替代，因脆性增加可斷裂，出現(xiàn)晶狀體不全脫位或完全脫位。這是白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥增加的重要原因。
表：剝脫綜合征主要眼部體征及其臨床意義
體征部位 | 典型表現(xiàn) | 臨床意義 | 診斷價(jià)值 |
|---|---|---|---|
晶狀體前囊 | 三區(qū)病變（中央盤(pán)、中間透明區(qū)、周邊顆粒區(qū)） | 特征性改變，與虹膜摩擦形成 | 高度特異性 |
瞳孔緣 | 灰白色碎屑狀物質(zhì) | 早期診斷線索 | 高度特異性 |
虹膜 | 括約肌色素沉著，周邊部少見(jiàn)，透照缺損 | 虹膜血管受累，色素播散 | 中度特異性 |
小梁網(wǎng) | 斑點(diǎn)狀、不均勻色素沉著，Sampaolesis線 | 房水流出受阻，眼壓升高 | 中度特異性 |
角膜內(nèi)皮 | 簇狀或片狀碎屑沉著，Krukenberg梭 | 內(nèi)皮功能受損 | 低度特異性 |
全身性表現(xiàn) 剝脫綜合征是一種全身性疾病，剝脫物可出現(xiàn)在心、肝、肺、腎、皮膚等結(jié)締組織或纖維隔上。研究表明，該病與心肌梗死、腦血管事件和全身性高血壓相關(guān)。皮膚和結(jié)膜血管可顯示灌注減少，血管腔變窄甚至閉塞。這些全身性表現(xiàn)提示剝脫綜合征不僅是眼部疾病，而是影響多系統(tǒng)的細(xì)胞外基質(zhì)代謝異常。
病理組織學(xué)改變 （1）眼部組織病理：電鏡下可見(jiàn)角膜緣球結(jié)膜及瞼結(jié)膜血管的內(nèi)皮細(xì)胞近基底膜處有典型的微纖維顆粒狀物。小梁網(wǎng)間隙及Schlemm管內(nèi)有剝脫物沉著。虹膜各層均可見(jiàn)剝脫物沉積，伴有基底膜破裂及退行性變。晶狀體懸韌帶被剝脫物包裹，脆性增加。
（2）全身組織病理：內(nèi)臟器官和皮膚的結(jié)締組織成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、橫紋肌細(xì)胞及心肌細(xì)胞均可產(chǎn)生剝脫物質(zhì)，所有累及的細(xì)胞均顯示出活躍的形成原纖維的超微結(jié)構(gòu)性征象，如表面形成內(nèi)陷并出現(xiàn)剝脫纖維。
三、診斷與鑒別診斷
- 診斷方法 剝脫綜合征的診斷主要依據(jù)裂隙燈檢查下的特征性表現(xiàn)：瞳孔緣有典型灰白色小片狀剝脫物碎屑及瞳孔緣色素皺褶部分或全部缺失；擴(kuò)瞳后見(jiàn)晶體前囊表面沉著物的三個(gè)區(qū)域；擴(kuò)瞳時(shí)有游離色素釋放于前房?jī)?nèi)以及角膜內(nèi)皮后的色素沉著物。
輔助檢查包括： （1）房角鏡檢查：用Koeppe鏡比Zeiss或Goldmann房角鏡更為適宜，可見(jiàn)小梁色素增加，分布參差不齊，輪廓不清或呈斑點(diǎn)狀。 （2）眼壓測(cè)量：約50%患者眼壓升高，是監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展的重要指標(biāo)。 （3）視野及眼底檢查：明確有無(wú)合并存在的青光眼及視神經(jīng)損害。 （4）Scheimbflug照相技術(shù)：有助于早期發(fā)現(xiàn)晶狀體上剝脫物。 （5）基因檢測(cè)：LOXL1基因多態(tài)性檢測(cè)具有科研價(jià)值，但臨床應(yīng)用尚未普及。
- 鑒別診斷 剝脫綜合征需與以下疾病鑒別：
（1）色素播散綜合征：最易與剝脫綜合征混淆。色素播散綜合征主要見(jiàn)于30-40歲近視患者，男性更常見(jiàn)。從虹膜釋放的色素顆粒較小，不彌散于虹膜表面，而是堆積在虹膜皺褶內(nèi)。常有Krukenberg梭形色素沉著。透照法檢查在虹膜中周部有裂隙狀、放射狀色素缺失。小梁網(wǎng)上的色素帶常比剝脫綜合征更為致密、平滑。
（2）虹膜炎繼發(fā)性青光眼：虹膜炎的房水閃光陽(yáng)性，有細(xì)胞漂游，并伴有虹膜周邊前粘連或后粘連，患者一般較年輕，且可合并全身性疾病，如青年性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，而眼前部無(wú)剝脫物質(zhì)沉著。
（3）真性晶狀體剝脫癥：見(jiàn)于眼外傷、重度葡萄膜炎及暴露于高溫作業(yè)等。裂隙燈檢查見(jiàn)晶體前囊有透明的伴有卷曲邊緣的薄片，與剝脫綜合征的剝脫物呈霜樣不同，且常不伴有青光眼。
表：剝脫綜合征與主要鑒別疾病的臨床特點(diǎn)比較
臨床特點(diǎn) | 剝脫綜合征 | 色素播散綜合征 | 虹膜炎繼發(fā)性青光眼 | 真性晶狀體剝脫癥 |
|---|---|---|---|---|
好發(fā)年齡 | 50歲以上 | 30-40歲 | 各年齡，多年輕 | 高溫作業(yè)者 |
性別差異 | 女性略多 | 男性多見(jiàn) | 無(wú)差異 | 無(wú)差異 |
眼部表現(xiàn) | 灰白色剝脫物，三區(qū)病變 | 虹膜皺褶內(nèi)色素，Krukenberg梭 | 房水閃光，細(xì)胞漂游，虹膜粘連 | 透明薄片，卷曲邊緣 |
小梁色素 | 斑點(diǎn)狀，不均勻 | 致密，均勻 | 可有色素沉著 | 通常無(wú) |
青光眼類(lèi)型 | 繼發(fā)性開(kāi)角型為主 | 繼發(fā)性開(kāi)角型 | 繼發(fā)性閉角型多見(jiàn) | 少見(jiàn) |
全身表現(xiàn) | 有，心血管關(guān)聯(lián) | 無(wú) | 可有全身性疾病 | 無(wú) |
四、治療與預(yù)后
- 藥物治療 剝脫綜合征伴有開(kāi)角型青光眼的主要藥物治療方法與原發(fā)性開(kāi)角型青光眼相同，但療效通常較差。β受體阻滯劑是最常用的局部降眼壓藥物，但單一藥物反應(yīng)常不充分，需要聯(lián)合應(yīng)用其他降眼壓藥物，如溴莫尼定、拉坦前列素等。
縮瞳類(lèi)藥物（如毛果蕓香堿）雖有很好的降眼壓效果，但因可加速血-房水屏障的功能障礙，降低瞳孔括約肌的靈活性，增加虹膜后粘連和白內(nèi)障形成的危險(xiǎn)。在晶狀體懸韌帶明顯不穩(wěn)定的剝脫綜合征眼，縮瞳劑可能進(jìn)一步誘導(dǎo)瞳孔性或晶狀性閉角型青光眼的發(fā)生。
激光治療 氬激光小梁成形術(shù)最初的成功率較高，但長(zhǎng)期效果不令人滿(mǎn)意。文獻(xiàn)報(bào)道，1年的成功率為82%，3年為53%，5年僅為31%。在窄前房角的患者，激光周邊虹膜切除可減少相對(duì)性瞳孔阻滯和虹膜摩擦釋放色素的情況。Nd:YAG激光虹膜切開(kāi)術(shù)可用于剝脫綜合征合并閉角型青光眼的治療，較氬激光效果好。
手術(shù)治療 當(dāng)藥物治療無(wú)效時(shí)，需行小梁切除術(shù)或其他濾過(guò)性手術(shù)。其成功率與原發(fā)性開(kāi)角型青光眼相似，不過(guò)術(shù)后眼壓要比開(kāi)角型青光眼術(shù)后的低。也可行小梁切開(kāi)術(shù)。最近成功應(yīng)用"小梁吸除術(shù)"（trabecular aspiration），即從小梁網(wǎng)中吸除剝脫物的方法，降眼壓效果較好，但剝脫綜合征是一個(gè)持續(xù)性的病變過(guò)程，此方法僅能暫時(shí)性地緩解剝脫綜合征性青光眼。
白內(nèi)障手術(shù)是剝脫綜合征患者的重要治療環(huán)節(jié)，但需特別注意懸韌帶不穩(wěn)定問(wèn)題。預(yù)防措施包括：術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；充分散大瞳孔；不使用硅膠型人工晶狀體，以預(yù)防囊膜收縮綜合征和人工晶狀體光學(xué)部的移動(dòng)；插入虹膜鉤和支撐環(huán)固定晶狀體囊，以便安全地進(jìn)行超聲乳化術(shù)；施行囊內(nèi)白內(nèi)障摘除，以鞏膜縫線固定后房型人工晶狀體；術(shù)后早期檢測(cè)和治療眼壓升高、纖維素性滲出及后粘連形成等并發(fā)癥。
表：剝脫綜合征性青光眼的治療策略比較
治療方法 | 適應(yīng)癥 | 優(yōu)點(diǎn) | 缺點(diǎn) | 成功率 |
|---|---|---|---|---|
藥物治療 | 早期，眼壓輕度升高 | 無(wú)創(chuàng)，方便 | 療效有限，需長(zhǎng)期用藥 | 約50%-60% |
激光小梁成形術(shù) | 藥物效果不佳 | 相對(duì)無(wú)創(chuàng) | 長(zhǎng)期效果差 | 1年82%，5年31% |
濾過(guò)手術(shù) | 藥物和激光無(wú)效 | 降眼壓效果顯著 | 并發(fā)癥多，創(chuàng)傷大 | 與POAG相似 |
小梁吸除術(shù) | 早期，剝脫物明顯 | 直視下清除剝脫物 | 僅暫時(shí)緩解 | 短期較好 |
聯(lián)合手術(shù) | 合并白內(nèi)障 | 一次解決兩個(gè)問(wèn)題 | 技術(shù)要求高 | 70%-80% |
- 預(yù)后與隨訪 剝脫綜合征的預(yù)后總體良好，但需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。所有患者均應(yīng)定期隨訪，以嚴(yán)密觀察剝脫綜合征性青光眼的發(fā)生，防止視野和視盤(pán)的損害。建議50歲以上人群每年進(jìn)行眼科檢查，包括裂隙燈檢查、眼壓測(cè)量和散瞳眼底檢查。
剝脫綜合征是一種進(jìn)展性疾病，即使單眼發(fā)病，對(duì)側(cè)眼也可能在5-16年內(nèi)受累，因此需要終身隨訪。伴有青光眼的患者預(yù)后相對(duì)較差，視神經(jīng)損害往往比原發(fā)性開(kāi)角型青光眼更嚴(yán)重，對(duì)藥物治療反應(yīng)較差，更需要積極干預(yù)。
剝脫綜合征作為一種全身性細(xì)胞外基質(zhì)疾病，不僅嚴(yán)重影響視力健康，還與心血管疾病等多種全身性疾病相關(guān)，其診斷和治療需要眼科醫(yī)生的高度重視和多學(xué)科協(xié)作，早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療對(duì)預(yù)防視力喪失和改善患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。
