肝硬化患者中，12%至85%存在食管靜脈曲張，而門脈高壓導(dǎo)致的上消化道出血，約55%至77%由曲張靜脈破裂引起 。
食管胃底靜脈曲張是門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要由肝硬化等疾病導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)血流受阻、壓力升高所致，使得血液通過側(cè)支循環(huán)分流，導(dǎo)致食管下段和胃底的靜脈異常擴(kuò)張、迂曲。當(dāng)這些曲張的靜脈壁因壓力過高或外力因素（如粗糙食物、劇烈嘔吐）而破裂時，便會引發(fā)急性上消化道大出血，這是一種可能危及生命的急癥，典型表現(xiàn)為突發(fā)、無痛性的大量嘔血和/或黑便，常迅速導(dǎo)致血容量不足，甚至休克。
一、 發(fā)病機(jī)制與高危因素
食管胃底靜脈曲張的形成是門靜脈高壓的直接后果。正常情況下，門靜脈收集消化道的血液并將其輸送至肝臟。當(dāng)肝臟因肝硬化等原因發(fā)生纖維化、結(jié)節(jié)再生，導(dǎo)致肝內(nèi)血管阻力增加時，門靜脈血流受阻，壓力顯著升高。為了維持血液循環(huán)，血液會尋找阻力較小的側(cè)支循環(huán)途徑回流至體循環(huán)。其中，連接門靜脈系統(tǒng)的胃左靜脈、胃短靜脈與體循環(huán)系統(tǒng)的奇靜脈、半奇靜脈之間，在食管下段和胃底粘膜下層的靜脈叢便成為重要的側(cè)支通路。長期的高壓血流沖擊，使得這些原本細(xì)小的靜脈發(fā)生代償性擴(kuò)張、扭曲、管壁變薄，最終形成肉眼可見的靜脈曲張 。曲張靜脈的管壁極薄，缺乏周圍組織的支持，且承受著極高的壓力，因此極易在腹內(nèi)壓突然增高（如咳嗽、嘔吐、用力排便）或受到粗糙食物摩擦?xí)r破裂出血 。
門靜脈高壓的主要病因
- 肝硬化：是導(dǎo)致門靜脈高壓最常見的原因，占所有病例的絕大多數(shù)。無論是病毒性肝炎（如乙肝、丙肝）、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）還是其他原因引起的肝硬化，最終都會發(fā)展為肝內(nèi)門靜脈高壓。
- 門靜脈或脾靜脈血栓形成：門靜脈主干或其分支的血栓阻塞，可導(dǎo)致肝外門靜脈高壓，同樣能引起食管胃底靜脈曲張。
- 布加綜合征：肝靜脈或其開口以上的下腔靜脈阻塞，導(dǎo)致肝后性門靜脈高壓。
- 特發(fā)性門靜脈高壓：原因不明的門靜脈壓力升高。
促進(jìn)曲張靜脈破裂的誘因
- 進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物：如堅(jiān)果、炸物、帶骨魚刺等，可能直接劃傷曲張的靜脈。
- 腹內(nèi)壓急劇升高：如劇烈咳嗽、用力排便、嘔吐、舉重物等，會瞬間增加門靜脈壓力。
- 藥物影響：長期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）等可能損傷胃粘膜，增加出血風(fēng)險。
- 感染：特別是自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP），可加重門脈高壓。
曲張靜脈的分級與出血風(fēng)險 內(nèi)鏡檢查是評估靜脈曲張嚴(yán)重程度和預(yù)測出血風(fēng)險的金標(biāo)準(zhǔn)。通常根據(jù)曲張靜脈的大小、顏色、有無紅色征（如櫻桃紅點(diǎn)、血泡樣凸起）進(jìn)行分級。一般來說，曲張靜脈越大（如從輕度到重度）、出現(xiàn)紅色征、位于食管中下段者，其破裂出血的風(fēng)險越高。
二、 臨床癥狀與體征
食管胃底靜脈曲張?jiān)谄屏殉鲅?，多?shù)患者無明顯癥狀。一旦破裂，臨床表現(xiàn)往往急驟而嚴(yán)重。
主要癥狀
- 嘔血（Hematemesis）：是破裂出血最突出的表現(xiàn)之一，約半數(shù)患者會出現(xiàn) 。血液通常為鮮紅色，提示活動性大出血；也可能為暗紅色或咖啡渣樣，提示血液在胃內(nèi)停留時間較長，被胃酸作用所致。
- 黑便（Melena）：又稱“柏油便”，是血液在腸道內(nèi)經(jīng)消化分解后形成的特征性表現(xiàn)，大便呈黑色、柏油樣、有特殊腥臭味。部分患者可能僅有黑便而無嘔血。
- 便血（Hematochezia）：當(dāng)出血量極大、速度快時，血液迅速通過腸道，來不及被充分分解，可出現(xiàn)暗紅色甚至鮮紅色的血便，這是病情危重的信號。
伴隨癥狀與體征
- 失血性休克表現(xiàn)：由于出血量大且迅速，患者可迅速出現(xiàn)心悸、頭暈、乏力、面色蒼白、出冷汗、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降甚至測不出等休克癥狀 。
- 貧血：短期內(nèi)大量失血導(dǎo)致急性貧血，表現(xiàn)為皮膚黏膜蒼白、活動后心慌氣短。
- 原有肝病癥狀加重：如腹水增多、黃疸加深、肝性腦?。ū憩F(xiàn)為性格行為改變、意識障礙）等。
- 腹部體征：可有脾臟腫大、腹壁靜脈曲張（海蛇頭征）等門脈高壓的體征。
以下表格對比了食管胃底靜脈曲張破裂出血與其他常見上消化道出血病因在臨床表現(xiàn)上的關(guān)鍵區(qū)別：
特征 | 食管胃底靜脈曲張破裂出血 | 消化性潰瘍出血 | 急性胃黏膜病變 |
|---|---|---|---|
出血特點(diǎn) | 常為大量、突發(fā)、無痛性出血 | 出血量不定，可為少量滲血或大量出血 | 出血量不定，常為彌漫性滲血 |
主要癥狀 | 嘔血（鮮紅/暗紅）、黑便，可有便血 | 黑便多見，也可嘔血（咖啡渣樣多見） | 黑便為主，也可嘔血 |
疼痛 | 通常無腹痛 | 出血前常有規(guī)律性上腹痛，出血后疼痛可能減輕 | 出血前可有上腹不適或疼痛 |
誘因 | 粗糙食物、腹壓增高、門脈高壓 | 藥物（NSAIDs）、應(yīng)激、幽門螺桿菌 | 應(yīng)激（創(chuàng)傷、大手術(shù)）、藥物（NSAIDs、激素）、酗酒 |
基礎(chǔ)疾病 | 肝硬化、門靜脈高壓 | 消化性潰瘍病史 | 嚴(yán)重疾病、創(chuàng)傷、藥物使用史 |
休克風(fēng)險 | 極高，因出血量大且迅猛 | 中等，與出血量相關(guān) | 中等，與出血量相關(guān) |
三、 診斷與評估
準(zhǔn)確快速的診斷對于挽救生命至關(guān)重要。
- 病史與體格檢查：詳細(xì)詢問有無肝病史（如乙肝、丙肝、長期飲酒）、既往有無消化道出血史。體格檢查重點(diǎn)評估生命體征（血壓、心率）、有無貧血貌、黃疸、腹水、脾大、腹壁靜脈曲張等。
- 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（評估貧血和血小板）、肝功能、凝血功能、腎功能、電解質(zhì)等，以評估全身狀況和肝功能儲備。
- 內(nèi)鏡檢查：是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。急診胃鏡不僅能明確出血部位（食管、胃底或其他）、確認(rèn)是否為靜脈曲張破裂，還能在直視下進(jìn)行止血治療（如套扎、硬化劑注射）。通常在患者血流動力學(xué)初步穩(wěn)定后盡快進(jìn)行。
- 影像學(xué)檢查：腹部超聲、CT或MRI可評估肝臟形態(tài)、門靜脈及脾靜脈有無血栓、側(cè)支循環(huán)情況，輔助診斷門脈高壓及其原因。
食管胃底靜脈曲張及其破裂出血是肝硬化等嚴(yán)重肝病的致命性并發(fā)癥，其核心在于門靜脈高壓導(dǎo)致食管和胃底靜脈異常擴(kuò)張。破裂時以突發(fā)、無痛的大量嘔血和/或黑便為典型表現(xiàn)，極易引發(fā)失血性休克，死亡率高。識別其背后的肝病基礎(chǔ)、了解誘發(fā)因素、掌握其獨(dú)特的臨床特征并與其它上消化道出血相鑒別，對于及時診斷和啟動以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為核心的一線搶救措施至關(guān)重要，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。
