70%-90%的急性特發(fā)性心包炎患者為自限性，對初始治療反應(yīng)良好且迅速緩解；小部分患者（低于5%）對初始治療反應(yīng)較差；10%-30%的患者會再次復發(fā)。
急性特發(fā)性心包炎是指由不明原因引起的心包臟層和壁層的急性炎癥，是臨床上最常見的心包炎類型，約占所有心包炎病例的80%-90%。該病通常起病急驟，以胸痛、發(fā)熱和心包摩擦音為主要表現(xiàn)，多數(shù)患者預后良好，但有部分患者可能反復發(fā)作或發(fā)展為慢性心包炎。
一、臨床表現(xiàn)
前驅(qū)癥狀
急性特發(fā)性心包炎患者在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周常有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，如咽喉痛、咳嗽、流涕等。過度體力勞動、情緒激動及受寒可能為誘發(fā)因素。這些前驅(qū)癥狀通常較輕微，容易被忽視，但對于疾病的早期識別具有重要意義。
典型癥狀
急性特發(fā)性心包炎的典型癥狀主要包括以下幾個方面：
胸痛：是最常見和最具特征性的癥狀，通常為銳性或胸膜炎性疼痛，位于胸骨后或心前區(qū)，可放射至頸部、左肩、左肩胛或上腹部。疼痛在短時間內(nèi)達高峰后逐漸減輕，咳嗽、深呼吸、體位變動或平臥時加重，而坐位且身體前傾可使其改善。這種疼痛特點與心肌梗死相似，但與體位變化的關(guān)系是其重要鑒別點。
發(fā)熱：是本病的另一主要癥狀，可為稽留熱或弛張熱，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。體溫通常在38℃-39℃之間，少數(shù)患者可達40℃以上。發(fā)熱程度與疾病的嚴重程度不一定成正比。
全身癥狀：包括乏力、食欲不振、肌肉酸痛、出汗等非特異性癥狀，這些癥狀與發(fā)熱程度相關(guān)。
呼吸困難：部分患者可出現(xiàn)輕度至中度呼吸困難，通常與胸痛限制呼吸運動或心包積液有關(guān)。
心包摩擦音：約70%的患者可以聽到心包摩擦音，常在起病第1天即出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。這種聲音類似于皮革摩擦或樹葉沙沙聲，在胸骨左緣最易聽到，是心包炎的特征性體征。
不典型表現(xiàn)
少數(shù)急性特發(fā)性心包炎患者可能表現(xiàn)不典型，主要包括：
無痛性心包炎：極少數(shù)患者可無明顯胸痛，僅表現(xiàn)為發(fā)熱和全身不適，這種情況多見于老年人或免疫功能低下者。
大量心包積液：雖然急性特發(fā)性心包炎的心包滲液一般為小量或中等量，很少產(chǎn)生嚴重心包壓塞癥狀，但個別患者可能出現(xiàn)大量心包積液，導致心臟壓塞，表現(xiàn)為血壓下降、頸靜脈怒張、奇脈等。
心肌受累：當炎癥擴展到心外膜下心肌時，可出現(xiàn)心肌酶譜升高，臨床上稱為心肌心包炎，此時可能出現(xiàn)心律失常或心力衰竭表現(xiàn)。
下表總結(jié)了急性特發(fā)性心包炎的典型癥狀及其特點：
癥狀 | 發(fā)生率 | 特點 | 緩解因素 | 加重因素 |
|---|---|---|---|---|
胸痛 | >90% | 銳性或胸膜炎性疼痛，位于胸骨后或心前區(qū) | 坐位且身體前傾 | 咳嗽、深呼吸、體位變動、平臥 |
發(fā)熱 | 60%-80% | 稽留熱或弛張熱，38℃-39℃ | 退熱藥物 | 疾病活動期 |
心包摩擦音 | 約70% | 皮革摩擦或樹葉沙沙聲，胸骨左緣最明顯 | 無特殊 | 深呼吸、體位變動 |
呼吸困難 | 30%-50% | 輕度至中度 | 坐位 | 平臥、活動 |
全身癥狀 | 50%-70% | 乏力、食欲不振、肌肉酸痛 | 休息 | 疾病活動期 |
二、病程演變
急性期
急性特發(fā)性心包炎的急性期通常持續(xù)1-3周，此階段以胸痛、發(fā)熱和心包摩擦音為主要表現(xiàn)。多數(shù)患者在此期間癥狀逐漸緩解，但約15%-25%的患者可能在此階段出現(xiàn)癥狀反復或加重。急性期的心電圖變化具有特征性，可分為四個階段：
- 第1階段：起病幾小時至數(shù)天內(nèi)，除aVR和V1導聯(lián)外，所有導聯(lián)均存在普遍的弓背向下型ST段抬高，部分病例可見P-R段壓低，約1周內(nèi)消失。
- 第2階段：ST和P-R段回到正?；€，T波低平。
- 第3階段：在原有ST抬高導聯(lián)中T波倒置，不伴有R波降低和病理性Q波。
- 第4階段：發(fā)病后數(shù)周至數(shù)月T波恢復正常，或因發(fā)展至慢性心包炎使T波持久倒置。
恢復期
急性期后，大多數(shù)患者進入恢復期，癥狀逐漸消失，心電圖和實驗室檢查指標恢復正常。此階段通常持續(xù)1-2周，但部分患者可能遺留輕度乏力或活動耐量下降?；謴推诘男陌Σ烈敉ǔＯ?，但少數(shù)患者可能持續(xù)存在數(shù)周。
復發(fā)期
約10%-30%的急性特發(fā)性心包炎患者在初次發(fā)作后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)可能復發(fā)，稱為復發(fā)性心包炎。復發(fā)的癥狀與初次發(fā)作相似，但可能較輕或較重。復發(fā)可能與以下因素有關(guān)：
- 過早停用抗炎藥物
- 病毒感染的持續(xù)或再激活
- 自身免疫反應(yīng)
- 個體易感性
復發(fā)性心包炎的治療與初次發(fā)作相似，但可能需要更長時間的藥物治療或小劑量維持治療。
下表比較了急性特發(fā)性心包炎不同階段的特點：
疾病階段 | 持續(xù)時間 | 主要癥狀 | 心電圖變化 | 治療重點 |
|---|---|---|---|---|
急性期 | 1-3周 | 胸痛、發(fā)熱、心包摩擦音 | ST段抬高、T波變化 | 抗炎、止痛、休息 |
恢復期 | 1-2周 | 癥狀逐漸消失 | 心電圖逐漸恢復正常 | 逐漸減藥、增加活動 |
復發(fā)期 | 數(shù)周至數(shù)月后 | 癥狀再次出現(xiàn) | 可能重復急性期變化 | 延長抗炎治療、預防復發(fā) |
三、實驗室和影像學表現(xiàn)
血液學檢查
急性特發(fā)性心包炎患者的血液學檢查通常顯示以下異常：
- 血沉增快：是常見的炎癥指標，通常在發(fā)病后24-48小時內(nèi)升高，可持續(xù)數(shù)周。
- 白細胞計數(shù)增高：以淋巴細胞為主，通常在正常上限的1.5-2倍。
- C反應(yīng)蛋白升高：是敏感的炎癥標志物，與疾病活動度相關(guān)。
- 心肌酶譜：通常正常，但當炎癥擴展到心外膜下心肌時（心肌心包炎），肌酸激酶（CK）和肌鈣蛋白可能輕度升高。
- 病毒抗體：在病初3周內(nèi)病毒抗體效價升高為正常的4倍，是支持診斷的重要依據(jù)，但很少能在血中或心包積液中分離出病毒。
心電圖檢查
心電圖是診斷急性特發(fā)性心包炎的重要工具，其典型變化可分為四個階段（如前所述）。值得注意的是，約50%的患者可能表現(xiàn)為不典型心電圖變化，如只有ST段抬高或T波變化；局限性ST和T波改變。這些不典型變化可能與心包膜不同部位的炎癥恢復過程不一致有關(guān)。
影像學檢查
胸部X線檢查：可見心臟陰影向兩側(cè)擴大，心臟搏動減弱；尤其是肺部無明顯充血現(xiàn)象而心影明顯增大是心包積液的有力證據(jù)，可與心力衰竭相鑒別。急性纖維蛋白性心包炎階段或心包積液在250毫升以下，心影不增大，即使有血流動力學異常，胸部X線檢查亦可正常。
超聲心動圖檢查：是評估心包積液的首選方法，可估計心包積液的量，提示有無心臟壓塞，是否合并其他心臟疾病，如心肌梗死、心力衰竭。超聲心動圖對少量心包積液的檢測非常敏感，可檢出低至15-20ml的積液。
心臟CT或心臟MRI檢查：越來越多地用來診斷心包炎，二者均可以非常敏感地探測到心包積液和測量心包的厚度。心臟MRI還可提供心包炎癥的直接證據(jù)，如心包增強和水腫，對鑒別診斷和評估疾病活動度有重要價值。
下表總結(jié)了急性特發(fā)性心包炎的主要實驗室和影像學表現(xiàn)：
檢查項目 | 常見表現(xiàn) | 診斷價值 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
血沉 | 增快 | 炎癥活動指標 | 非特異性，多種疾病可升高 |
C反應(yīng)蛋白 | 升高 | 敏感的炎癥標志物 | 與疾病活動度相關(guān)，可用于監(jiān)測治療效果 |
白細胞計數(shù) | 輕度增高，以淋巴細胞為主 | 炎癥反應(yīng)指標 | 增高程度通常不如細菌感染明顯 |
心電圖 | ST段抬高、T波變化 | 特異性較高 | 需與心肌梗死鑒別 |
胸部X線 | 心影增大（中大量積液時） | 評估心影大小 | 少量積液時可能正常 |
超聲心動圖 | 心包積液、心包增厚 | 診斷心包積液的金標準 | 可評估積液量和心臟壓塞 |
心臟CT/MRI | 心包積液、心包增厚、心包增強 | 評估心包炎癥和結(jié)構(gòu)改變 | MRI對炎癥活動度評估更準確 |
急性特發(fā)性心包炎是一種常見的心包疾病，以胸痛、發(fā)熱和心包摩擦音為主要表現(xiàn)，多數(shù)患者預后良好。了解其癥狀和表現(xiàn)對于早期診斷和合理治療至關(guān)重要，可減少并發(fā)癥和復發(fā)風險，提高患者生活質(zhì)量。