約10-30%的HIV感染者會(huì)在病程中發(fā)生眼部并發(fā)癥，其中葡萄膜炎是較為常見(jiàn)的表現(xiàn)之一。
人類免疫缺陷病毒（HIV）所致葡萄膜炎是HIV感染者在免疫缺陷狀態(tài)下發(fā)生的一種眼部炎癥性疾病，患者通常會(huì)經(jīng)歷視力模糊、眼痛、畏光、眼紅以及眼前漂浮物等癥狀，這些表現(xiàn)可能單眼或雙眼發(fā)生，且癥狀輕重程度因個(gè)體免疫狀態(tài)和病毒載量而異。
一、HIV相關(guān)葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)
1. 視覺(jué)癥狀
HIV相關(guān)葡萄膜炎患者最常見(jiàn)的視覺(jué)癥狀包括視力下降、視物模糊、視野缺損以及視物變形。這些癥狀通常進(jìn)展緩慢，但在急性發(fā)作期可能迅速惡化。視力下降的程度與炎癥部位、嚴(yán)重程度以及是否累及黃斑區(qū)密切相關(guān)。當(dāng)炎癥累及黃斑時(shí)，患者可能出現(xiàn)中心視力明顯受損，閱讀、識(shí)別面孔等精細(xì)視覺(jué)任務(wù)變得困難。
2. 眼部不適感
眼痛是HIV相關(guān)葡萄膜炎的典型癥狀之一，疼痛程度可從輕微不適到劇烈疼痛不等。患者常描述為鈍痛或搏動(dòng)性疼痛，有時(shí)可放射至眉弓或顳部。畏光（對(duì)光線敏感）和流淚也是常見(jiàn)表現(xiàn)，患者在明亮環(huán)境下會(huì)感到明顯不適?；颊呖赡芨械窖鄄坑挟愇锔谢蜃茻岣?，這些癥狀在炎癥急性期尤為明顯。
3. 眼部體征
HIV相關(guān)葡萄膜炎的眼部體征包括結(jié)膜充血（眼紅）、角膜后沉積物（KP）、房水閃輝（前房炎癥反應(yīng)）、前房細(xì)胞、虹膜結(jié)節(jié)以及玻璃體混濁等。這些體征通常需要通過(guò)裂隙燈檢查才能明確診斷。在慢性或嚴(yán)重病例中，可能出現(xiàn)虹膜后粘連、白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。
表：HIV相關(guān)葡萄膜炎常見(jiàn)癥狀與體征對(duì)比
癥狀/體征 | 發(fā)生頻率 | 嚴(yán)重程度 | 持續(xù)時(shí)間 | 特點(diǎn)描述 |
|---|---|---|---|---|
| 視力模糊 | 高 | 中至重度 | 數(shù)天至數(shù)周 | 可單眼或雙眼，急性發(fā)作時(shí)明顯 |
| 眼痛 | 中 | 輕至中度 | 數(shù)小時(shí)至數(shù)天 | 鈍痛或搏動(dòng)性，可放射至眉弓 |
| 畏光 | 高 | 中度 | 數(shù)天至數(shù)周 | 明亮環(huán)境下加重，常伴流淚 |
| 眼紅 | 高 | 輕至中度 | 數(shù)天至數(shù)周 | 結(jié)膜充血，呈彌漫性或周邊性 |
| 玻璃體混濁 | 中 | 中至重度 | 數(shù)周至數(shù)月 | 表現(xiàn)為眼前漂浮物，可影響視力 |
| 角膜后沉積物 | 高 | 輕度 | 數(shù)周至數(shù)月 | 需裂隙燈檢查，形態(tài)多樣 |
二、HIV相關(guān)葡萄膜炎的發(fā)病機(jī)制與類型
1. 發(fā)病機(jī)制
HIV相關(guān)葡萄膜炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要包括直接病毒感染、免疫復(fù)合物沉積、機(jī)會(huì)性感染以及自身免疫反應(yīng)等。HIV病毒可直接感染眼部組織，包括視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)。HIV感染導(dǎo)致的免疫功能紊亂使機(jī)體對(duì)眼部抗原產(chǎn)生異常免疫反應(yīng)，或?qū)摲谘鄄康牟≡w（如巨細(xì)胞病毒、弓形體等）失去控制，從而引發(fā)或加重葡萄膜炎。
2. 前葡萄膜炎
前葡萄膜炎是HIV相關(guān)葡萄膜炎中較為常見(jiàn)的類型，主要累及虹膜和睫狀體?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為眼痛、畏光、視力模糊和眼紅等癥狀。裂隙燈檢查可見(jiàn)角膜后沉積物、房水閃輝、前房細(xì)胞以及虹膜結(jié)節(jié)等體征。HIV相關(guān)前葡萄膜炎可能呈急性、復(fù)發(fā)性或慢性過(guò)程，嚴(yán)重者可并發(fā)虹膜后粘連、繼發(fā)性青光眼和白內(nèi)障。
3. 中間葡萄膜炎和后葡萄膜炎
中間葡萄膜炎主要累及睫狀體平坦部、玻璃體基底部和周邊視網(wǎng)膜，患者常表現(xiàn)為眼前漂浮物和輕度視力下降。后葡萄膜炎則累及脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜，可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致黃斑水腫和視網(wǎng)膜脫離，對(duì)視力威脅較大。HIV感染者的后葡萄膜炎常與機(jī)會(huì)性感染（如巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎、弓形體視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等）相關(guān)。
表：HIV相關(guān)不同類型葡萄膜炎的特點(diǎn)比較
葡萄膜炎類型 | 主要累及部位 | 常見(jiàn)癥狀 | 特異性體征 | 常見(jiàn)并發(fā)癥 |
|---|---|---|---|---|
| 前葡萄膜炎 | 虹膜、睫狀體 | 眼痛、畏光、眼紅 | 角膜后沉積物、房水閃輝 | 虹膜后粘連、繼發(fā)性青光眼 |
| 中間葡萄膜炎 | 睫狀體平坦部、玻璃體 | 眼前漂浮物、視力下降 | 玻璃體細(xì)胞、雪堆樣滲出 | 黃斑囊樣水腫、白內(nèi)障 |
| 后葡萄膜炎 | 脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜 | 視力下降、視野缺損 | 視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜浸潤(rùn) | 黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離 |
| 全葡萄膜炎 | 全葡萄膜結(jié)構(gòu) | 綜合上述癥狀 | 綜合上述體征 | 多種并發(fā)癥共存 |
三、HIV相關(guān)葡萄膜炎的診斷與治療
1. 診斷方法
HIV相關(guān)葡萄膜炎的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、眼科檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。眼科檢查包括視力檢查、眼壓測(cè)量、裂隙燈檢查、散瞳眼底檢查等，必要時(shí)進(jìn)行眼底熒光血管造影、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）和眼部超聲等影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查包括HIV抗體檢測(cè)、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、病毒載量測(cè)定以及針對(duì)可能的機(jī)會(huì)性感染的病原學(xué)檢查。診斷時(shí)需排除其他原因引起的葡萄膜炎，如結(jié)節(jié)病、強(qiáng)直性脊柱炎等。
2. 治療原則
HIV相關(guān)葡萄膜炎的治療原則包括控制炎癥、治療潛在感染、保護(hù)視功能和預(yù)防并發(fā)癥。對(duì)于由機(jī)會(huì)性感染引起的葡萄膜炎，如巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎，需進(jìn)行抗病毒治療；對(duì)于自身免疫反應(yīng)為主的葡萄膜炎，可使用局部或全身糖皮質(zhì)激素控制炎癥。所有患者均應(yīng)接受高效的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），以恢復(fù)免疫功能，減少眼部并發(fā)癥的發(fā)生。治療過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)眼壓和視力變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。
3. 預(yù)后與隨訪
HIV相關(guān)葡萄膜炎的預(yù)后與患者免疫狀態(tài)、炎癥嚴(yán)重程度、是否及時(shí)治療以及是否出現(xiàn)并發(fā)癥等因素有關(guān)。早期診斷和規(guī)范治療可顯著改善預(yù)后，大多數(shù)患者視力可得到保留或改善。嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎可能導(dǎo)致永久性視力損害。HIV感染者應(yīng)定期進(jìn)行眼科檢查，特別是當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200個(gè)/μL時(shí)，應(yīng)每3-6個(gè)月進(jìn)行一次眼科隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療眼部并發(fā)癥。
表：HIV相關(guān)葡萄膜炎的治療策略比較
治療方法 | 適用情況 | 作用機(jī)制 | 優(yōu)點(diǎn) | 缺點(diǎn) | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|---|---|
| 局部糖皮質(zhì)激素 | 輕、中度前葡萄膜炎 | 抑制局部炎癥反應(yīng) | 起效快，全身副作用少 | 長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致白內(nèi)障、青光眼 | 需監(jiān)測(cè)眼壓，避免長(zhǎng)期使用 |
| 全身糖皮質(zhì)激素 | 嚴(yán)重或雙側(cè)葡萄膜炎 | 全身抗炎作用 | 作用廣泛，可控制嚴(yán)重炎癥 | 免疫抑制，可能加重感染 | 需在抗感染治療基礎(chǔ)上使用 |
| 抗病毒藥物 | 病毒感染引起的葡萄膜炎 | 抑制病毒復(fù)制 | 針對(duì)病因，療效確切 | 可能有肝腎毒性，藥物相互作用 | 需根據(jù)病毒類型選擇藥物 |
| HAART | 所有HIV相關(guān)葡萄膜炎 | 抑制HIV復(fù)制，恢復(fù)免疫功能 | 從根本上改善免疫狀態(tài) | 藥物不良反應(yīng)，依從性要求高 | 需終身堅(jiān)持，定期監(jiān)測(cè) |
| 免疫調(diào)節(jié)劑 | 慢性或復(fù)發(fā)性葡萄膜炎 | 調(diào)節(jié)免疫反應(yīng) | 可減少激素用量 | 起效慢，可能影響造血功能 | 需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能 |
人類免疫缺陷病毒所致葡萄膜炎是一種復(fù)雜的眼部炎癥性疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，從輕微的視力模糊到嚴(yán)重的視力損害都可能發(fā)生，及時(shí)診斷和規(guī)范治療對(duì)于保護(hù)患者視力至關(guān)重要，同時(shí)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的進(jìn)步顯著改善了HIV感染者的眼部預(yù)后，提高了患者的生活質(zhì)量。
