細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的原因主要包括：心臟結(jié)構(gòu)異常、口腔或皮膚感染、侵入性醫(yī)療操作、靜脈藥物濫用。治療主要包括：靜脈抗生素治療、手術(shù)干預(yù)、支持性治療。
細(xì)菌性心內(nèi)膜炎是一種由細(xì)菌在心臟內(nèi)膜，尤其是心瓣膜上形成感染性贅生物所引起的嚴(yán)重疾病，其發(fā)生通常與心臟基礎(chǔ)病變、細(xì)菌入血途徑及機(jī)體免疫狀態(tài)密切相關(guān)，及時(shí)、規(guī)范的治療對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。
一、 疾病概述與發(fā)病機(jī)制
細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（Bacterial Endocarditis）是一種累及心臟內(nèi)膜的感染性疾病，最常侵犯心瓣膜，可導(dǎo)致瓣膜破壞、栓塞、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。該病的發(fā)生遵循“三步曲”機(jī)制：心臟內(nèi)膜因先天或后天原因出現(xiàn)內(nèi)皮損傷，形成血小板-纖維蛋白微小血栓；循環(huán)中的細(xì)菌（通常來(lái)自口腔、皮膚或其他感染灶）隨血流到達(dá)損傷部位并黏附定植；細(xì)菌在贅生物內(nèi)增殖，形成持續(xù)性感染。
內(nèi)皮損傷的常見原因
- 先天性心臟病：如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，血流動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致瓣膜或心內(nèi)膜持續(xù)受到?jīng)_擊。
- 獲得性心臟瓣膜病：包括風(fēng)濕性心臟病、退行性瓣膜病變（如二尖瓣脫垂、主動(dòng)脈瓣鈣化）、人工瓣膜置換術(shù)后。人工瓣膜是重要的高危因素。
- 心內(nèi)裝置：植入永久性心臟起搏器或除顫器導(dǎo)線，導(dǎo)線表面易形成生物膜，為細(xì)菌提供藏匿之所。
- 既往心內(nèi)膜炎病史：曾患此病者，心瓣膜已受損，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。
細(xì)菌入血的途徑
- 牙源性感染：口腔是常見感染源。牙科操作（如拔牙、洗牙、根管治療）或日常刷牙、咀嚼可導(dǎo)致短暫性菌血癥，口腔內(nèi)的草綠色鏈球菌等易進(jìn)入血流。
- 皮膚感染與定植：皮膚破損、膿腫、褥瘡或靜脈注射部位感染（尤其在靜脈藥物濫用者中）是金黃色葡萄球菌等入血的主要門戶。
- 胃腸道與泌尿生殖道操作：結(jié)腸鏡、膀胱鏡等侵入性檢查或手術(shù)，可能導(dǎo)致相應(yīng)部位的細(xì)菌（如腸球菌）入血。
- 靜脈藥物濫用：共用針頭導(dǎo)致皮膚嚴(yán)重感染，且直接將細(xì)菌注入血流，是急性、暴發(fā)性心內(nèi)膜炎的重要誘因。
主要致病菌及其特點(diǎn)
下表對(duì)比了引起細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的主要病原體：
| 致病菌 | 常見感染場(chǎng)景 | 毒力特點(diǎn) | 對(duì)治療的反應(yīng) |
|---|---|---|---|
| 草綠色鏈球菌 | 多見于原有瓣膜病、牙科操作后 | 毒力相對(duì)較低，起病較隱匿（亞急性） | 對(duì)青霉素敏感，治療反應(yīng)較好 |
| 金黃色葡萄球菌 | 皮膚感染、靜脈藥物濫用、人工瓣膜感染 | 毒力強(qiáng)，易致瓣膜穿孔、膿腫（急性） | 耐藥率高（如MRSA），治療困難，預(yù)后差 |
| 腸球菌 | 泌尿生殖系統(tǒng)或胃腸道感染、老年患者 | 常需聯(lián)合用藥 | 對(duì)青霉素和氨基糖苷類有協(xié)同作用，但耐藥問(wèn)題突出 |
| HACEK菌群 | 正常瓣膜或無(wú)明確誘因 | 生長(zhǎng)緩慢，診斷易延遲 | 通常對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感 |
二、 診斷與臨床表現(xiàn)
典型臨床表現(xiàn)
- 發(fā)熱：最常見癥狀，可為持續(xù)性或間歇性，常伴有寒戰(zhàn)。
- 心臟雜音：原有雜音改變或出現(xiàn)新的雜音，提示瓣膜受累。
- 栓塞現(xiàn)象：贅生物脫落導(dǎo)致腦、脾、腎、四肢等動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀（如卒中、腹痛、血尿）。
- 免疫復(fù)合物沉積表現(xiàn)：包括皮膚瘀點(diǎn)、Osler結(jié)節(jié)（指/趾墊痛性結(jié)節(jié)）、Janeway損害（手掌或足底無(wú)痛性出血斑）、脾大、血尿等。
核心診斷標(biāo)準(zhǔn)（改良Duke標(biāo)準(zhǔn)） 診斷依賴于臨床、微生物學(xué)和影像學(xué)證據(jù)的綜合判斷。主要標(biāo)準(zhǔn)包括：血培養(yǎng)陽(yáng)性（特定模式）和超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物、膿腫或新出現(xiàn)的瓣周漏。
三、 治療策略與管理
靜脈抗生素治療
- 原則：早期、足量、長(zhǎng)療程（通常4-6周）、靜脈給藥。方案基于血培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)。
- 經(jīng)驗(yàn)性治療：在培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)前，對(duì)疑似患者立即啟動(dòng)廣譜抗生素，常選用覆蓋鏈球菌、葡萄球菌和腸球菌的聯(lián)合方案（如青霉素+氨基糖苷類，或萬(wàn)古霉素）。
- 目標(biāo)治療：根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為針對(duì)性抗生素。例如，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）首選萘夫西林或苯唑西林；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）則需使用萬(wàn)古霉素或新型抗生素。
手術(shù)干預(yù)指征 盡管抗生素是基石，但部分患者需及時(shí)手術(shù)。主要指征包括：
- 心力衰竭：因瓣膜穿孔、腱索斷裂導(dǎo)致的急性心力衰竭，藥物難以控制。
- 感染無(wú)法控制：持續(xù)發(fā)熱、贅生物增大、反復(fù)栓塞。
- 特定病原體：如真菌性心內(nèi)膜炎或耐藥菌感染，藥物治療效果差。
- 人工瓣膜心內(nèi)膜炎：尤其早期（術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高但必要性大。
支持性治療與預(yù)防
- 監(jiān)測(cè)與支持：密切監(jiān)測(cè)生命體征、心功能、腎功能及神經(jīng)系統(tǒng)狀況，提供必要的循環(huán)、呼吸支持。
- 預(yù)防（預(yù)防性用藥）：對(duì)于高?；颊?/strong>（如人工瓣膜、既往心內(nèi)膜炎、特定先天性心臟病），在進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)的牙科或外科操作前，建議預(yù)防性使用抗生素，以降低菌血癥引發(fā)心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防措施需個(gè)體化評(píng)估。
有效的治療不僅依賴于精準(zhǔn)的抗生素選擇和必要的外科干預(yù)，更需要多學(xué)科協(xié)作，對(duì)患者進(jìn)行全程管理。早期識(shí)別高危因素、及時(shí)診斷并啟動(dòng)規(guī)范治療，是降低細(xì)菌性心內(nèi)膜炎死亡率、改善患者長(zhǎng)期生存質(zhì)量的關(guān)鍵。
