約10-30%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的腎損害，其發(fā)生與疾病本身、藥物副作用及合并癥等多重因素密切相關(guān)。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以慢性滑膜炎為特征的系統(tǒng)性自身免疫病，其腎損害的機(jī)制復(fù)雜多樣，既包括疾病活動(dòng)導(dǎo)致的免疫復(fù)合物沉積和血管炎等直接損傷，也涉及長(zhǎng)期用藥（如非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥）的毒性作用，慢性炎癥狀態(tài)繼發(fā)的淀粉樣變性及高血壓、糖尿病等合并癥也會(huì)加速腎功能惡化。
一、疾病直接相關(guān)的腎損害機(jī)制
免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球損傷
RA患者體內(nèi)持續(xù)存在的自身抗體（如類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）可與抗原形成免疫復(fù)合物，沉積于腎小球系膜區(qū)或基底膜，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引發(fā)炎癥反應(yīng)。常見(jiàn)病理類型包括：- 系膜增生性腎小球腎炎（最常見(jiàn)，約占RA腎損害的40%）
- 膜性腎病（表現(xiàn)為大量蛋白尿）
- 壞死性新月體腎炎（罕見(jiàn)但進(jìn)展迅速，可致急進(jìn)性腎功能衰竭）
表：RA相關(guān)腎小球腎炎的病理特征對(duì)比
病理類型 發(fā)病率 主要臨床表現(xiàn) 預(yù)后 系膜增生性腎炎 40% 鏡下血尿、輕度蛋白尿 較好，多數(shù)穩(wěn)定 膜性腎病 20-30% 腎病綜合征（大量蛋白尿） 中等，部分進(jìn)展至慢性腎衰 新月體腎炎 <5% 急性腎損傷、高血壓 較差，需積極免疫抑制治療 血管炎導(dǎo)致的腎損傷
嚴(yán)重RA患者可發(fā)展為類風(fēng)濕血管炎，累及腎臟小動(dòng)脈或毛細(xì)血管，引起：- 缺血性腎損傷（血管腔狹窄或閉塞）
- 纖維素樣壞死（血管壁炎癥性破壞）
- 微血栓形成（繼發(fā)于內(nèi)皮損傷）
此類損害常伴隨皮膚潰瘍、周圍神經(jīng)病變等系統(tǒng)性表現(xiàn)，血清學(xué)可見(jiàn)抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）陽(yáng)性。
繼發(fā)性淀粉樣變性
長(zhǎng)期未控制的慢性炎癥（病程>10年）可導(dǎo)致血清淀粉樣蛋白A（SAA）沉積于腎臟，引發(fā)：- 腎淀粉樣變性（占RA腎損害的5-10%）
- 表現(xiàn)為腎病綜合征（大量蛋白尿、低白蛋白血癥）或腎功能不全
- 病理特征：剛果紅染色陽(yáng)性，蘋(píng)果綠雙折射現(xiàn)象
二、藥物相關(guān)性腎損害
非甾體抗炎藥（NSAIDs）的腎毒性
長(zhǎng)期或大劑量使用NSAIDs（如布洛芬、雙氯芬酸）可通過(guò)以下途徑損傷腎臟：- 抑制前列腺素合成→腎血流減少→缺血性急性腎損傷
- 急性間質(zhì)性腎炎（伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)）
- 微小病變腎病或局灶節(jié)段性腎小球硬化（導(dǎo)致腎病綜合征）
表：NSAIDs相關(guān)腎損害的類型及特點(diǎn)
損傷類型 發(fā)生機(jī)制 高危人群 處理措施 血流動(dòng)力學(xué)性腎損傷 腎血管收縮，GFR下降 老年、脫水、慢性腎病患者 停藥、補(bǔ)液、避免合用利尿劑 急性間質(zhì)性腎炎 過(guò)敏反應(yīng)，T細(xì)胞介導(dǎo) 用藥數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn) 停藥、短期激素治療 慢性腎小球病變 足細(xì)胞損傷，蛋白尿 長(zhǎng)期用藥者（>1年） 停藥、ACEI/ARB降蛋白尿 改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）的腎毒性
- 甲氨蝶呤：高劑量或長(zhǎng)期使用可致腎小管損傷（結(jié)晶阻塞、直接毒性），需堿化尿液預(yù)防。
- 環(huán)孢素/他克莫司：引起腎小管空泡變性、入球小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致慢性間質(zhì)纖維化。
- 金制劑/青霉胺：罕見(jiàn)但可誘發(fā)膜性腎病或微小病變。
生物制劑的潛在腎影響
腫瘤壞死因子-α抑制劑（如英夫利昔單抗）多數(shù)安全性良好，但個(gè)案報(bào)道可誘發(fā)：- 狼瘡樣腎炎（抗dsDNA抗體陽(yáng)性）
- 新月體腎炎（ANCA相關(guān)性）
- 血栓性微血管病（補(bǔ)體途徑異常激活）
三、合并癥及繼發(fā)因素
慢性腎?。–KD）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素
RA患者常合并以下情況，加速腎功能下降：- 高血壓（腎血管硬化，GFR降低）
- 2型糖尿病（糖尿病腎病疊加免疫損傷）
- 高尿酸血癥（尿酸鹽結(jié)晶沉積致間質(zhì)性腎炎）
感染相關(guān)性腎損傷
免疫抑制治療增加感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重感染（如鏈球菌、乙肝病毒）可繼發(fā)：- 感染后腎小球腎炎
- 冷球蛋白血癥性腎炎（丙肝病毒相關(guān)）
老齡化與腎儲(chǔ)備功能下降
RA患者平均發(fā)病年齡為40-60歲，隨年齡增長(zhǎng)，腎小球硬化、腎小管萎縮等退行性改變加重，使腎臟對(duì)損傷更敏感。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的腎損害是多因素共同作用的結(jié)果，早期識(shí)別蛋白尿、血尿或eGFR下降等預(yù)警信號(hào)，結(jié)合病理活檢明確類型，針對(duì)性調(diào)整免疫抑制方案、規(guī)避腎毒性藥物，并積極控制高血壓、糖尿病等合并癥，是延緩腎功能進(jìn)展的關(guān)鍵。
