舒張壓持續(xù)≥130mmHg，伴隨眼底出血、滲出或視盤(pán)水腫及腎功能損傷
惡性高血壓（Malignant hypertension）又稱急進(jìn)型高血壓，是一種病情急驟進(jìn)展的高血壓急癥，多由良性高血壓惡化或繼發(fā)性高血壓（如腎動(dòng)脈狹窄、急性腎小球腎炎）未及時(shí)控制引發(fā)。其核心特征為血壓顯著升高（收縮壓常>200mmHg、舒張壓持續(xù)≥130mmHg），并伴隨視網(wǎng)膜病變（火焰狀出血、棉絮斑、視盤(pán)水腫）和進(jìn)行性靶器官損害（以腎臟、腦、心臟受累為主），若不及時(shí)干預(yù)，可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)導(dǎo)致尿毒癥、腦出血或心力衰竭，嚴(yán)重威脅生命。
一、病因與發(fā)病機(jī)制
主要病因
- 基礎(chǔ)疾病：1%-5%的原發(fā)性高血壓患者因治療不當(dāng)或依從性差進(jìn)展為惡性高血壓；繼發(fā)性高血壓（如腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫(kù)欣綜合征）是重要誘因。
- 危險(xiǎn)因素：吸煙、酗酒、高鹽飲食可直接損傷血管內(nèi)皮；長(zhǎng)期精神壓力、肥胖、更年期內(nèi)分泌失調(diào)會(huì)加劇血壓波動(dòng)；寒冷刺激、極度疲勞等應(yīng)激狀態(tài)可能誘發(fā)急性發(fā)作。
病理生理機(jī)制
血壓急劇升高導(dǎo)致全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣，血管內(nèi)皮損傷后引發(fā)纖維素樣壞死和增生性小動(dòng)脈內(nèi)膜炎，尤其以腎小球入球動(dòng)脈和腦細(xì)小動(dòng)脈病變最嚴(yán)重。腎臟因缺血出現(xiàn)腎小管萎縮、腎小球硬化，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿；腦血管病變可致微梗死或腦出血，視網(wǎng)膜血管破裂則導(dǎo)致視力障礙。
二、臨床表現(xiàn)
全身癥狀
- 典型癥狀：頭痛、頭暈（多為持續(xù)性脹痛）、視物模糊（視力驟降或視野缺損）、惡心嘔吐（顱內(nèi)壓升高所致）；部分患者伴胸悶、心悸（心功能不全）或體重短期內(nèi)下降。
- 嚴(yán)重并發(fā)癥：高血壓腦病（意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作）、急性左心衰竭（呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰）、尿毒癥（少尿、水腫、乏力）。
靶器官損害表現(xiàn)
- 腎臟：持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿，血肌酐升高，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）降低。
- 眼底：眼底鏡檢查可見(jiàn)視盤(pán)水腫、火焰狀出血、棉絮狀滲出（K-W眼底分級(jí)Ⅳ級(jí)）。
- 血液系統(tǒng)：微血管病性溶血性貧血（紅細(xì)胞破裂），實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血紅蛋白降低、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高。
三、診斷標(biāo)準(zhǔn)
| 診斷維度 | 具體指標(biāo) |
|---|---|
| 血壓水平 | 舒張壓持續(xù)≥130mmHg，收縮壓常>200mmHg（非同日多次測(cè)量確認(rèn)） |
| 眼底檢查 | 必須存在視網(wǎng)膜出血、滲出（棉絮斑）或視盤(pán)水腫（排除其他眼部疾病） |
| 靶器官損害 | 腎臟受累（持續(xù)蛋白尿、血尿、血肌酐升高）；或腦、心臟功能異常（如心力衰竭、腦卒中） |
| 病史與誘因 | 有高血壓病史且近期未規(guī)范治療；或存在繼發(fā)性高血壓、應(yīng)激事件（如感染、手術(shù)） |
四、治療方法
緊急降壓目標(biāo)
- 初始階段（1小時(shí)內(nèi)）：靜脈輸注降壓藥物（如硝普鈉、烏拉地爾），將舒張壓降至100-110mmHg，避免血壓驟降導(dǎo)致腦、腎灌注不足。
- 穩(wěn)定階段（24-48小時(shí)）：逐步過(guò)渡到口服降壓藥（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑），最終目標(biāo)血壓控制在<140/90mmHg（合并腎功能不全者可適當(dāng)放寬）。
藥物選擇
- 首選藥物：硝普鈉（直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，起效迅速）、拉貝洛爾（α+β受體阻滯劑，適用于合并冠心病者）。
- 聯(lián)合用藥：腎功能不全者可聯(lián)用利尿劑（如呋塞米）；繼發(fā)性高血壓需針對(duì)病因治療（如腎動(dòng)脈狹窄者行支架植入術(shù)）。
支持治療
- 器官保護(hù)：糾正水鈉潴留（限制液體入量）、改善貧血（必要時(shí)輸血）、防治感染；透析治療用于尿毒癥患者。
- 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，定期復(fù)查血壓、腎功能、電解質(zhì)及眼底變化。
五、預(yù)防措施
基礎(chǔ)疾病管理
- 原發(fā)性高血壓患者：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，定期監(jiān)測(cè)血壓（每周至少2次），避免自行停藥或調(diào)整劑量。
- 繼發(fā)性高血壓患者：積極治療原發(fā)?。ㄈ缈刂颇I炎、切除嗜鉻細(xì)胞瘤），定期篩查腎功能和血管超聲。
生活方式干預(yù)
- 飲食：低鹽（每日<5g）、低脂飲食，增加鉀、鈣攝入（如新鮮蔬果、乳制品）；戒煙限酒，避免濃茶、咖啡。
- 運(yùn)動(dòng)與情緒：每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、太極拳），避免劇烈運(yùn)動(dòng)；保持情緒穩(wěn)定，減少焦慮、憤怒等應(yīng)激反應(yīng)。
高危人群篩查
- 重點(diǎn)人群：青壯年高血壓患者、肥胖者、有高血壓家族史者，需每年進(jìn)行眼底檢查和腎功能評(píng)估（血肌酐、尿蛋白定量）。
- 預(yù)警癥狀：出現(xiàn)突發(fā)頭痛、視力模糊、尿量減少時(shí)，立即就醫(yī)測(cè)量血壓并排查靶器官損害。
惡性高血壓雖兇險(xiǎn)，但早期識(shí)別和規(guī)范治療可顯著改善預(yù)后。患者需牢記“血壓達(dá)標(biāo)、定期復(fù)查、嚴(yán)控誘因”三大原則，通過(guò)藥物與生活方式干預(yù)，將血壓穩(wěn)定在安全范圍，保護(hù)靶器官功能，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。公眾應(yīng)提高對(duì)高血壓急癥的認(rèn)知，避免因忽視癥狀或自行用藥延誤治療時(shí)機(jī)。
