糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑是主要治療手段，80%以上患者可獲緩解，但半數(shù)可能復(fù)發(fā)。
Wegener肉芽腫（現(xiàn)稱(chēng)肉芽腫性多血管炎，GPA）伴發(fā)的葡萄膜炎需全身與局部治療結(jié)合，以控制炎癥、保護(hù)視力、防止復(fù)發(fā)。治療核心為免疫抑制，根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗等藥物，輔以局部抗炎和手術(shù)干預(yù)，同時(shí)需多學(xué)科協(xié)作長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。
一、概述
肉芽腫性多血管炎（GPA）是一種以壞死性肉芽腫性炎癥和小血管炎為特征的自身免疫性疾病，常累及上呼吸道、肺和腎，眼部受累約占15%-60%，其中葡萄膜炎發(fā)生率約3%-10%，多為肉芽腫性，可表現(xiàn)為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎或全葡萄膜炎，嚴(yán)重者可致視力喪失。
1. 流行病學(xué)
GPA年發(fā)病率約8-10/百萬(wàn)，患病率3/10萬(wàn)，多見(jiàn)于40-50歲白種人，男女比例相近。葡萄膜炎作為眼部表現(xiàn)之一，雖少見(jiàn)但可能為首發(fā)癥狀，需警惕。
2. 病因
病因尚未明確，可能與遺傳、環(huán)境（如 silica 粉塵、感染）及自身免疫（ANCA陽(yáng)性）相關(guān)。PR3-ANCA 是主要血清學(xué)標(biāo)志。
二、臨床表現(xiàn)
1. 眼部表現(xiàn)
- 葡萄膜炎：可單眼或雙眼，表現(xiàn)為羊脂狀KP、前房閃輝、細(xì)胞，嚴(yán)重者伴玻璃體混濁、視網(wǎng)膜血管炎或黃斑水腫。
- 其他眼部病變：鞏膜炎（最常見(jiàn)，約50%）、角膜炎、眶部炎性假瘤（致突眼、復(fù)視）、視神經(jīng)病變。
2. 全身表現(xiàn)
- 上呼吸道：鼻竇炎、鼻出血、鞍鼻畸形。
- 肺：結(jié)節(jié)、空洞、咯血。
- 腎：快速進(jìn)展性腎小球腎炎。
- 皮膚/神經(jīng)：紫癜、多發(fā)性單神經(jīng)炎。
三、診斷
1. 實(shí)驗(yàn)室檢查
- ANCA檢測(cè)：c-ANCA/PR3-ANCA 陽(yáng)性率高（90%活動(dòng)期）。
- 炎癥指標(biāo)：ESR、CRP升高。
- 尿常規(guī)：血尿、蛋白尿（提示腎累及）。
2. 影像學(xué)
- 胸部CT：肺結(jié)節(jié)、空洞。
- 鼻竇CT：黏膜增厚、骨破壞。
3. 活檢
受累組織（肺、腎、鼻竇）活檢示壞死性肉芽腫、血管炎。
四、治療
1. 全身治療
根據(jù)病情嚴(yán)重程度分誘導(dǎo)緩解和維持緩解兩階段。
誘導(dǎo)緩解（適用于危及視力或器官功能者）：
- 糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍 1g/日×3天，后續(xù)口服潑尼松 1mg/kg/日，漸減量。
- 免疫抑制劑：
- 環(huán)磷酰胺：2mg/kg/日口服或每月靜脈沖擊（750-1000mg/m2）。
- 利妥昔單抗：375mg/m2/周×4周或1g×2次（間隔2周），優(yōu)于環(huán)磷酰胺（副作用少）。
- 輔助藥物：阿伐可泮（補(bǔ)體抑制劑）減少激素用量。
維持緩解（防止復(fù)發(fā)）：
- 利妥昔單抗：每6個(gè)月1g或按B細(xì)胞水平調(diào)整。
- 硫唑嘌呤：1-2mg/kg/日。
- 甲氨蝶呤：15-25mg/周。
- 霉酚酸酯：1-2g/日。
2. 局部治療
- 糖皮質(zhì)激素滴眼液：如醋酸潑尼松龍，輕癥前葡萄膜炎首選。
- 眼周注射：曲安奈德40mg，用于中重度炎癥。
- 玻璃體腔注射：地塞米松緩釋劑，適用于后葡萄膜炎。
- 散瞳劑：阿托品或托吡卡胺，防止虹膜粘連。
3. 手術(shù)干預(yù)
- 鞏膜加固術(shù)：鞏膜變薄或穿孔時(shí)。
- 玻璃體切割術(shù)：頑固性玻璃體混濁或視網(wǎng)膜脫離。
4. 治療方案對(duì)比
藥物 | 適用階段 | 療效 | 主要副作用 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
甲潑尼龍 | 誘導(dǎo)緩解 | 快速?gòu)?qiáng)效 | 高血糖、感染、骨質(zhì)疏松 | 沖擊后口服遞減 |
環(huán)磷酰胺 | 誘導(dǎo)緩解 | 高效 | 骨髓抑制、出血性膀胱炎、不孕 | 需監(jiān)測(cè)血象、尿常規(guī) |
利妥昔單抗 | 誘導(dǎo)/維持 | 高效，復(fù)發(fā)率低 | 輸注反應(yīng)、低丙種球蛋白血癥 | 優(yōu)于環(huán)磷酰胺，首選 |
硫唑嘌呤 | 維持緩解 | 中等 | 肝毒性、骨髓抑制 | 需定期查肝功能 |
甲氨蝶呤 | 維持緩解 | 中等 | 肝毒性、肺纖維化 | 補(bǔ)充葉酸減少副作用 |
霉酚酸酯 | 維持緩解 | 中等 | 腹瀉、白細(xì)胞減少 | 耐受性較好 |
阿伐可泮 | 輔助治療 | 減少激素用量 | 肝酶升高、感染 | 新型靶向藥，聯(lián)合使用 |
五、預(yù)后與隨訪(fǎng)
1. 預(yù)后
- 及時(shí)治療：80%以上患者可緩解，視力預(yù)后與早期干預(yù)相關(guān)。
- 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：約50%患者復(fù)發(fā)，多在停藥后2年內(nèi)。
- 死亡原因：未控制者多因腎衰竭、肺出血或感染。
2. 隨訪(fǎng)
- 眼科：定期視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查。
- 全身：ANCA滴度、ESR、CRP、腎功能監(jiān)測(cè)。
- 感染預(yù)防：避免活疫苗，監(jiān)測(cè)機(jī)會(huì)性感染。
Wegener肉芽腫伴發(fā)的葡萄膜炎需個(gè)體化綜合治療，早期全身免疫抑制聯(lián)合局部抗炎可顯著改善預(yù)后，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。
