24-48小時內(nèi)進行內(nèi)鏡下止血是潰瘍病大出血的最快有效治療方法，止血成功率達95%以上，顯著降低再出血率、手術率和死亡率。
潰瘍病大出血是一種危及生命的急癥，需要快速有效的干預措施。最快最有效的治療方法是在出血后24-48小時內(nèi)進行內(nèi)鏡下止血，同時配合藥物治療和支持治療。內(nèi)鏡下止血可直接定位出血點并采取針對性止血措施，止血成功率高，創(chuàng)傷小，恢復快。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，應先進行容量復蘇和輸血，穩(wěn)定生命體征后再行內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡治療后需繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，促進潰瘍愈合，預防再出血。
一、急診評估與初步處理
1. 病情評估與危險分層
潰瘍病大出血患者首先需要進行快速評估，判斷意識、氣道、呼吸和循環(huán)狀態(tài)。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將患者危險程度分為五層：極高危、高危、中危、低危和極低危。極高?；颊弑憩F(xiàn)為心率>120次/分鐘，收縮壓<70mmHg或急性血壓降低，心搏、呼吸停止或節(jié)律不穩(wěn)定，通氣氧合不能維持；高?；颊弑憩F(xiàn)為心率100-120次/分鐘，收縮壓70-90mmHg，暈厥、少尿、意識模糊、四肢末梢濕冷、持續(xù)嘔血或便血。
2. 緊急處置措施
對于危險性急性上消化道出血患者，應立即采取"OMI"常規(guī)措施，即吸氧（oxygen）、監(jiān)護（monitoring）和建立靜脈通路（intravenous）。嚴重出血患者應開放至少兩條靜脈通路（最少18G），必要時行中心靜脈置管。對意識障礙、呼吸或循環(huán)衰竭的患者，應注意氣道保護，預防誤吸。
容量復蘇是治療的關鍵環(huán)節(jié)。血流動力學不穩(wěn)定的患者應積極進行容量復蘇，但出血未控制時采用限制性液體復蘇策略，建議收縮壓維持在80-90mmHg為宜。血壓恢復至出血前基線水平，脈搏<100次/分鐘，尿量>0.5mL/（kg·h），意識清楚，無顯著脫水貌，動脈血乳酸恢復正常等表現(xiàn)提示容量復蘇充分。
表1：急性上消化道出血危險程度分層與處置
危險分層 | 癥狀體征 | 休克指數(shù) | 處置方式 | 醫(yī)療區(qū)域 |
|---|---|---|---|---|
極高危 | 心率>120次/min，收縮壓<70mmHg或急性血壓降低，心搏、呼吸停止或節(jié)律不穩(wěn)定 | >1.5 | 立即復蘇 急診搶救區(qū) | 急診搶救區(qū) |
高危 | 心率100-120次/min，收縮壓70-90mmHg，暈厥、少尿、意識模糊、持續(xù)嘔血或便血 | 1.0-1.5 | 立即監(jiān)護生命體征 10min內(nèi)開始積極救治 | 急診搶救區(qū) |
中危 | 血壓、心率、血紅蛋白基本正常，生命體征暫時穩(wěn)定，高齡或伴嚴重基礎疾病 | 0.5-1.0 | 優(yōu)先診治，30min內(nèi)接診 | 急診普通診療區(qū) |
低危 | 生命體征平穩(wěn) | 0.5 | 順序就診，60min內(nèi)接診 | 急診普通診療區(qū) |
極低危 | 病情穩(wěn)定，GBS≤1 | 0.5 | 隨訪 | 門診 |
3. 輸血策略
輸血是潰瘍病大出血治療的重要環(huán)節(jié)。以下情況時應考慮輸血：收縮壓<90mmHg；心率>110次/分鐘；血紅蛋白<70g/L；血細胞比容<25%或出現(xiàn)失血性休克。對于急性大量出血，需立即啟動當?shù)卮罅枯斞桨高M行輸血。一般采用限制性輸血策略，推薦血紅蛋白目標值為70-90g/L。然而高齡、有基礎心腦血管疾病、血流動力學不平穩(wěn)或持續(xù)大量出血的患者，輸血指征可放寬至血紅蛋白<90g/L或以上。
二、藥物治療
1. 抑酸藥物
質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是潰瘍病大出血藥物治療的核心。PPI通過抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，有利于止血和預防再出血。內(nèi)鏡干預前后應考慮使用PPI。對于有高風險的消化性潰瘍患者（活動性出血、可見血管、粘附凝塊），在內(nèi)鏡治療成功后接受高劑量PPI 72小時（首劑80mg靜脈注射，然后8mg/h連續(xù)輸注72小時），可以減少再出血率和病死率。目前國內(nèi)推薦對于高?；颊?，高劑量PPI之后改為標準劑量PPI靜脈輸注，2次/天，3-5天后口服標準劑量PPI直至潰瘍愈合。
表2：質(zhì)子泵抑制劑在潰瘍病大出血中的應用方案
患者類型 | 用藥方案 | 療程 | 目標 |
|---|---|---|---|
高?；颊撸ɑ顒有猿鲅⒖梢娧?、粘附凝塊） | 首劑80mg靜脈注射，然后8mg/h連續(xù)輸注72小時，后改為標準劑量靜脈輸注，2次/天 | 3-5天后改為口服，總療程4-8周 | 減少再出血率和病死率 |
低風險患者（Forrest Ⅱc-Ⅲ，基底部平坦干凈） | 標準劑量口服PPI，1次/天 | 4-8周 | 促進潰瘍愈合 |
內(nèi)鏡治療前 | 靜脈PPI | 至內(nèi)鏡治療 | 降低內(nèi)鏡下高風險的出血征象和內(nèi)鏡干預需要 |
2. 降低門靜脈壓力藥物
對于疑似靜脈曲張性出血的患者，可使用降低門靜脈壓力的藥物。治療藥物包括生長抑素及其類似物（奧曲肽）和血管加壓素及其類似物（特利加壓素）。生長抑素用法：首劑250μg靜脈注射后，繼以250μg/h持續(xù)靜脈輸注。奧曲肽用法：首劑50μg靜脈推注后，繼以50μg/h持續(xù)靜脈輸注。特利加壓素用法：起始劑量為1mg/4h緩慢靜脈注射，首劑可加倍。出血停止后可改為1mg/12h。上述三種藥物療程一般為2-5天。
3. 止血藥物
止血藥物在潰瘍病大出血治療中的應用存在爭議。一項RCT研究報道急性上消化道出血使用氨甲環(huán)酸有助于減少急診內(nèi)鏡檢查需要，但對病死率、再出血率沒有改善。因氨甲環(huán)酸有引起血栓栓塞的風險，在其安全性被大樣本RCT研究確認前需謹慎使用。全身及局部使用血凝酶，經(jīng)口服或胃管局部使用凝血酶、云南白藥、硫糖鋁或冰去甲腎上腺素鹽水，療效均不肯定。
三、內(nèi)鏡治療
1. 內(nèi)鏡檢查時機
內(nèi)鏡檢查是潰瘍病大出血診斷和治療的關鍵。內(nèi)鏡下止血技術是急性消化道出血的首選治療方法，該技術是指出血后24-48小時內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查，明確出血部位，出血方式及止血治療。對于具較高危臨床特征（如心動過速、低血壓、血性嘔吐或在醫(yī)院有鼻胃管血性吸出物）的患者，在入院12小時內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查，有可能改善臨床轉(zhuǎn)歸；在患者沒有嚴重并發(fā)癥，血流動力學穩(wěn)定應進行盡安排非急癥診內(nèi)鏡。
2. 內(nèi)鏡下止血方法
內(nèi)鏡下止血是潰瘍病大出血最快最有效的治療方法。根據(jù)內(nèi)鏡下出血征象，可采取不同的止血方法：
- 注射治療：注射腎上腺素、硬化劑（如無水乙醇）等。不應單獨使用腎上腺素注射治療，如果使用，應與另一種止血療法聯(lián)用。
- 熱凝固治療：包括雙極電凝、熱探頭、氬等離子凝固等。建議用雙極電凝或熱探頭進行熱凝固療法，可減少進一步出血、減少對手術的需求和降低死亡率。
- 機械止血：包括止血夾、套扎等。止血夾適用于直徑<2mm的動脈性出血。
- 聯(lián)合治療：對于高危出血，常采用聯(lián)合治療，如注射聯(lián)合熱凝固或止血夾。
表3：潰瘍病大出血內(nèi)鏡下治療方法比較
止血方法 | 適用情況 | 優(yōu)點 | 缺點 | 止血成功率 |
|---|---|---|---|---|
注射治療 | 各種類型出血，特別是彌漫性滲血 | 操作簡單，設備要求低 | 單獨使用效果不佳，易再出血 | 70-80% |
熱凝固治療 | 活動性出血、裸露血管 | 止血效果好，減少再出血 | 可能導致組織損傷，穿孔風險 | 85-95% |
止血夾 | 直徑<2mm的動脈性出血，可見血管 | 機械止血，不損傷組織 | 操作技術要求高，對大血管效果有限 | 80-90% |
聯(lián)合治療 | 高危出血（噴射性出血、裸露血管） | 止血效果最好，減少再出血 | 操作復雜，耗時較長 | >95% |
3. 內(nèi)鏡治療后管理
內(nèi)鏡治療后需繼續(xù)藥物治療和密切觀察。有活動性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者，在內(nèi)鏡下治療成功后應給予靜脈PPI治療，建議首劑大劑量靜脈推注80mg后，緊隨其后的是8mg/h持續(xù)靜脈輸注為72小時。有扁平黑斑或清潔基底的潰瘍患者可接受標準PPI療法（例如口服PPI，每日1次）。
對于復查胃鏡，不推薦初始內(nèi)鏡止血治療后24小時進行重復的二次內(nèi)鏡的程序；但應該對有復發(fā)性出血臨床證據(jù)的患者進行再次內(nèi)鏡檢查，應對有較高出血危險的病灶進行內(nèi)鏡止血治療。
四、介入與手術治療
1. 介入放射治療
介入放射治療是內(nèi)鏡治療失敗后的重要選擇。對于內(nèi)鏡治療失敗的患者，可采用經(jīng)導管動脈栓塞（TAE）治療。內(nèi)鏡止血失敗的患者采用放射引導下血管栓塞作為挽救治療后，止血成功率為89.1%。介入治療的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，適用于高齡、有多種基礎疾病不能耐受手術的患者。
2. 手術治療
手術治療是潰瘍病大出血的最后選擇。隨著藥物和內(nèi)鏡治療的進步，消化性潰瘍患者需要進行手術的頻率已遠低于過去。手術指征包括：內(nèi)鏡治療失??；介入治療失??；再出血；穿孔；同時存在其他需要手術處理的疾病。手術方式包括胃大部切除術、迷走神經(jīng)切斷術加引流術等。
表4：潰瘍病大出血不同治療方法的比較
治療方法 | 適應癥 | 優(yōu)點 | 缺點 | 死亡率 |
|---|---|---|---|---|
藥物治療 | 低危出血，輔助治療 | 無創(chuàng)，簡單易行 | 止血效果有限，再出血率高 | 2-5% |
內(nèi)鏡治療 | 中高危出血，首選治療 | 止血效果好，創(chuàng)傷小，恢復快 | 需要專業(yè)設備和技術人員 | 1-2% |
介入治療 | 內(nèi)鏡治療失敗 | 創(chuàng)傷小，適用于高危患者 | 技術要求高，并發(fā)癥風險 | 5-10% |
手術治療 | 內(nèi)鏡和介入治療失敗，穿孔 | 止血徹底，可同時處理穿孔 | 創(chuàng)傷大，恢復慢，并發(fā)癥多 | 10-20% |
五、特殊人群處理
1. 老年患者
老年患者由于生理功能減退，常伴有多種基礎疾病，潰瘍病大出血的風險更高，預后更差。老年患者出血量可能不大，但由于代償能力差，更容易出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定。治療上應更加積極，盡早進行內(nèi)鏡檢查和治療。對于有心腦血管疾病的老年患者，輸血指征可放寬至血紅蛋白<90g/L。
2. 抗栓藥物相關出血
抗栓藥物相關潰瘍病大出血的處理具有挑戰(zhàn)性?？顾ㄋ幬锇寡“搴涂鼓委熕幬?。急性上消化道出血后抗栓藥物是否停用，需要權衡出血與缺血的風險。一般不宜常規(guī)全部停藥。對于使用雙聯(lián)抗血小板治療的急性冠脈綜合征患者，輕度出血無需停用，明顯出血先停用阿司匹林，若出現(xiàn)危及生命的活動性出血，停用所有抗血小板藥物，有效止血且病情穩(wěn)定后，盡快恢復抗血小板治療。一般在有效止血3-5天后恢復氯吡格雷，5-7天后恢復阿司匹林。
3. 肝硬化患者
肝硬化患者合并潰瘍病大出血時，病情更為復雜，治療更為困難。肝硬化患者由于肝功能減退，凝血功能障礙，門靜脈高壓等因素，出血更難控制，再出血率和死亡率更高。對于肝硬化伴急性上消化道出血患者應給予預防性抗菌治療，這有利于止血，降低再出血和感染的發(fā)生，30天病死率也更低。
潰瘍病大出血是一種危及生命的急癥，需要快速準確的評估和及時有效的治療。最快最有效的治療方法是在出血后24-48小時內(nèi)進行內(nèi)鏡下止血，同時配合藥物治療和支持治療。內(nèi)鏡下止血可直接定位出血點并采取針對性止血措施，止血成功率高，創(chuàng)傷小，恢復快。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，應先進行容量復蘇和輸血，穩(wěn)定生命體征后再行內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡治療后需繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，促進潰瘍愈合，預防再出血。對于內(nèi)鏡治療失敗的患者，可考慮介入放射治療或手術治療。特殊人群如老年患者、抗栓藥物相關出血和肝硬化患者需要個體化治療策略。通過規(guī)范化的診療流程，可以顯著提高潰瘍病大出血的治療成功率，降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。
