主要由脈絡(luò)膜新生血管異常生長(zhǎng)并穿透Bruch膜所致
視網(wǎng)膜下新生血管膜（Subretinal Neovascular Membrane, SNVM），也稱為脈絡(luò)膜新生血管（Choroidal Neovascularization, CNV），是指源于脈絡(luò)膜的異常新生血管芽突破Bruch膜的屏障，侵入通常無(wú)血管的視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）下或視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下的空間，并在此處增殖、滲漏、出血，最終形成由血管和纖維組織構(gòu)成的膜性結(jié)構(gòu) 。這一過(guò)程破壞了視網(wǎng)膜下微環(huán)境的穩(wěn)定，導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫、出血和滲出，嚴(yán)重?fù)p害黃斑區(qū)功能，是造成中心視力急劇下降的重要病理基礎(chǔ) 。
（一）核心發(fā)病機(jī)制 視網(wǎng)膜下新生血管膜的形成是一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程，其確切機(jī)制雖未完全闡明，但關(guān)鍵步驟已明確。
- Bruch膜損傷與突破：Bruch膜是位于脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜色素上皮之間的一層關(guān)鍵屏障。多種眼底疾?。ㄈ缋夏晷渣S斑變性、高度近視）會(huì)導(dǎo)致Bruch膜老化、變性、出現(xiàn)裂紋或斷裂 。當(dāng)這層屏障完整性被破壞后，脈絡(luò)膜的新生血管芽便獲得了向視網(wǎng)膜方向生長(zhǎng)的通道。
- 血管異常增生：在多種促血管生成因子（如VEGF、PIGF）的刺激下，脈絡(luò)膜的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞被激活，開(kāi)始異常增生，形成新的、結(jié)構(gòu)不完善的血管 。這些新生血管非常脆弱，容易發(fā)生滲漏和破裂出血。
- 膜的形成與演進(jìn)：新生血管不斷向視網(wǎng)膜下空間延伸、增殖，同時(shí)伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生。最終，血管與纖維組織共同構(gòu)成視網(wǎng)膜下新生血管膜。若不及時(shí)干預(yù)，該膜會(huì)進(jìn)一步纖維化、機(jī)化，形成永久性的黃斑瘢痕，導(dǎo)致不可逆的視力喪失 。
（二）主要誘發(fā)疾病 多種眼底疾病是視網(wǎng)膜下新生血管膜的根源，其中變性疾病最為常見(jiàn)。
- 變性性疾病：這是最常見(jiàn)的病因。
- 老年性黃斑變性（AMD）：特別是其“濕性”或“新生血管性”類型，視網(wǎng)膜下新生血管膜是其核心病理特征和視力喪失的主要原因 。
- 病理性近視（高度近視）：隨著眼軸過(guò)度增長(zhǎng)，后極部脈絡(luò)膜和Bruch膜發(fā)生萎縮、變薄，甚至出現(xiàn)“漆裂紋”，為脈絡(luò)膜新生血管的長(zhǎng)入創(chuàng)造了條件 。
- 眼底血管樣條紋：此病的Bruch膜存在先天性缺陷，極易在此處發(fā)生斷裂，誘發(fā)新生血管。
- 遺傳性黃斑變性：如Best病、Stargardt病等，這些遺傳性疾病可導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮功能障礙，繼而引發(fā)視網(wǎng)膜下新生血管膜 。
- 炎癥與感染性疾病：如多灶性脈絡(luò)膜炎、弓形蟲(chóng)病等，其引起的慢性炎癥反應(yīng)會(huì)釋放大量促血管生成因子，刺激新生血管形成。
- 其他原因：包括外傷、脈絡(luò)膜腫瘤（如脈絡(luò)膜黑色素瘤）、特發(fā)性（原因不明）等。
不同類型疾病引發(fā)視網(wǎng)膜下新生血管膜的對(duì)比：
對(duì)比項(xiàng) | 老年性黃斑變性 (AMD) | 病理性近視 | 特發(fā)性 |
|---|---|---|---|
主要發(fā)病年齡 | 60歲以上 | 中青年，與近視程度相關(guān) | 20-50歲健康人 |
常見(jiàn)發(fā)病部位 | 黃斑中心凹下或旁中心凹 | 梭形或圓形，多位于后極部 | 黃斑部及其周圍 |
主要誘因 | 年齡、慢性光損傷、遺傳、炎癥 | 眼軸過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致Bruch膜破裂 | 未知 |
是否常雙眼發(fā)病 | 常見(jiàn) | 常見(jiàn) | 多為單眼 |
治療首選 | 抗VEGF藥物 | 抗VEGF藥物 | 抗VEGF藥物、PDT |
（三）臨床表現(xiàn)與診斷 早期視網(wǎng)膜下新生血管膜可能無(wú)癥狀，但隨著病情進(jìn)展，典型癥狀迅速出現(xiàn)。
- 核心癥狀：患者主要表現(xiàn)為中心視力下降、視物變形（看直線變彎）、以及中心或旁中心暗點(diǎn)（視野中央有黑影遮擋）。視網(wǎng)膜下出血或漿液性脫離是常見(jiàn)的體征。
- 關(guān)鍵診斷技術(shù)：僅憑眼底檢查難以確診，必須依賴影像學(xué)檢查。
- 光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：是首選的無(wú)創(chuàng)檢查，能清晰顯示視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)，直接觀察到視網(wǎng)膜下液、色素上皮脫離以及高反射的新生血管膜病灶 。
- 眼底熒光血管造影（FFA）和吲哚青綠血管造影（ICGA）：是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 。通過(guò)靜脈注射造影劑，可以動(dòng)態(tài)觀察新生血管的形態(tài)、位置、滲漏范圍和活動(dòng)性，F(xiàn)FA主要顯示滲漏，ICGA更利于觀察脈絡(luò)膜背景和深層的新生血管 。
（四）治療策略與目標(biāo) 治療的核心是封閉新生血管，阻止其滲漏和出血，從而穩(wěn)定或挽救視力。
- 抗VEGF藥物玻璃體內(nèi)注射：這是目前最主流、最有效的治療方法。通過(guò)向眼球內(nèi)注射雷珠單抗、阿柏西普等藥物，直接抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的活性，使新生血管萎縮、滲漏停止 。通常需要多次、定期注射。
- 光動(dòng)力療法（PDT）：將一種光敏劑（如維替泊芬）注入靜脈，它會(huì)特異性地聚集在新生血管內(nèi)。隨后用特定波長(zhǎng)的非熱能激光照射病灶，激活光敏劑，選擇性地破壞新生血管，而對(duì)周圍正常組織損傷較小 。
- 激光光凝：使用高能量激光直接燒灼破壞新生血管。但這種方法會(huì)同時(shí)破壞其下的視網(wǎng)膜組織，造成永久性暗點(diǎn)，因此僅適用于遠(yuǎn)離黃斑中心的新生血管 。
視網(wǎng)膜下新生血管膜是一種嚴(yán)重威脅中心視力的眼底病變，其本質(zhì)是脈絡(luò)膜的異常血管突破Bruch膜屏障，在視網(wǎng)膜下空間生長(zhǎng)并引發(fā)一系列破壞性反應(yīng)。它并非獨(dú)立疾病，而是多種眼底疾?。ㄓ绕涫?strong>老年性黃斑變性和病理性近視）發(fā)展到一定階段的共同病理結(jié)局。該病變?cè)缙诎Y狀隱匿，但一旦出現(xiàn)視力下降、視物變形，必須立即進(jìn)行OCT、FFA等專業(yè)檢查以確診。得益于抗VEGF藥物的廣泛應(yīng)用，如今大部分患者可以通過(guò)及時(shí)、規(guī)范的治療有效控制病情，防止視力進(jìn)一步惡化，但需要長(zhǎng)期隨訪和管理，以應(yīng)對(duì)可能的復(fù)發(fā)。
