95%的病例發(fā)生在5歲之前，中位年齡峰值為2～3歲，新生兒發(fā)生率為1/20000～1/15000。
視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是起源于原始視網(wǎng)膜干細(xì)胞或視錐細(xì)胞前體細(xì)胞的惡性腫瘤，是小兒眼部最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在所有年齡段眼部惡性腫瘤中排名第三位。這種疾病主要影響嬰幼兒，可導(dǎo)致視力障礙甚至危及生命，但通過(guò)早期診斷和規(guī)范治療，大多數(shù)患兒可以獲得良好的預(yù)后。
一、流行病學(xué)與分類
流行病學(xué)特征
- 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤在全球范圍內(nèi)每年新增約9000例患者，我國(guó)每年新增約1100例。
- 84%的患者為眼內(nèi)期晚期高風(fēng)險(xiǎn)患者，需要及時(shí)干預(yù)。
- 2/3的患者表現(xiàn)為單側(cè)疾病，其余為雙側(cè)受累。
臨床分型 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤根據(jù)遺傳特征和臨床表現(xiàn)可分為兩種主要類型：
分型比例遺傳特點(diǎn)臨床特征發(fā)病年齡雙側(cè)或多灶遺傳型
約40%
RB1基因種系突變，常染色體顯性遺傳
多灶性，常雙眼受累
通常較早，<1歲
單側(cè)或單灶型
約60%
90%為非遺傳性，約15%攜帶種系突變
單側(cè)，單灶性
通常較晚，2-3歲
二、臨床表現(xiàn)與診斷
臨床表現(xiàn)
- 白瞳癥：俗稱"貓眼"，是最具特征性的表現(xiàn)，即瞳孔可見(jiàn)黃白色反光。
- 斜視：因腫瘤位于后極部導(dǎo)致視力低下而發(fā)生的知覺(jué)性斜視。
- 繼發(fā)青光眼：因高眼壓引起疼痛，患兒哭鬧才被發(fā)現(xiàn)就醫(yī)。
- "三側(cè)"視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤：同時(shí)存在雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤和顱內(nèi)腫瘤，占所有雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的10%以下。
- 13q綜合征：少數(shù)雙側(cè)患者存在13q14片段缺失，伴有面部畸形、骨骼異常和智力遲鈍等。
診斷方法
- 眼底檢查：在全身麻醉下使用Retcam進(jìn)行眼底檢查，可進(jìn)行130°視網(wǎng)膜檢查和數(shù)字記錄。
- 影像學(xué)檢查：包括超聲、CT和MRI，可顯示腫瘤大小、鈣化、視神經(jīng)受累情況等。
- 基因檢測(cè)：檢測(cè)RB1基因突變，對(duì)遺傳咨詢和治療決策有重要意義。
- 病理檢查：對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行規(guī)范化病理診斷，評(píng)估腫瘤侵犯范圍。
診斷方法優(yōu)勢(shì)局限性適用場(chǎng)景眼底檢查
直接觀察腫瘤，可進(jìn)行分期
需要全身麻醉，操作者經(jīng)驗(yàn)要求高
首選診斷方法，分期評(píng)估
超聲檢查
可顯示鈣化，無(wú)輻射
對(duì)視神經(jīng)侵犯顯示不佳
初步篩查，隨訪觀察
CT檢查
對(duì)鈣化敏感，可顯示眶骨受侵
有輻射，對(duì)軟組織分辨率較低
鑒別診斷，評(píng)估眶骨侵犯
MRI檢查
軟組織分辨率高，無(wú)輻射
對(duì)鈣化不敏感，檢查時(shí)間長(zhǎng)
評(píng)估視神經(jīng)和眼外受累
基因檢測(cè)
可確定遺傳類型，指導(dǎo)家系篩查
技術(shù)要求高，費(fèi)用較高
遺傳咨詢，預(yù)后評(píng)估
三、分期與治療
腫瘤分期 眼內(nèi)期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤國(guó)際分期（IIRC）是臨床常用的分期系統(tǒng)：
- Group A：遠(yuǎn)離黃斑中心凹和視盤的小視網(wǎng)膜內(nèi)腫瘤（≤3mm）。
- Group B：所有限制于視網(wǎng)膜內(nèi)的殘留的孤立的腫瘤。
- Group C：伴有局限的視網(wǎng)膜下液或玻璃體種植。
- Group D：腫瘤位于眼內(nèi)，伴有廣泛的玻璃體及視網(wǎng)膜下種植。
- Group E：存在至少1個(gè)預(yù)后不良因素（如腫瘤觸及角膜、新生血管性青光眼等）。
治療方案 治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的原則是挽救生命和保存視力，根據(jù)分期和個(gè)體情況選擇不同治療方法：
- 局部治療：包括鞏膜外冷凍、視網(wǎng)膜激光光凝和經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?，適用于A期和B期的小腫瘤。
- 化學(xué)治療：
- 全身化療：VEC方案（長(zhǎng)春新堿、足葉乙甙和卡鉑）是標(biāo)準(zhǔn)方案，用于C期和D期患者。
- 動(dòng)脈內(nèi)灌注化療：通過(guò)眼動(dòng)脈直接給藥，適用于局部晚期患者。
- 玻璃體內(nèi)化療：直接向玻璃體內(nèi)注射藥物，用于控制玻璃體種植。
- 放射治療：適用于整個(gè)眼球受累的患者或眼外轉(zhuǎn)移，劑量為35～45Gy。
- 眼球摘除術(shù)：適用于E期伴有臨床高危因素的患者，是挽救生命的最后手段。
治療方法適用分期優(yōu)勢(shì)局限性保存視力可能性局部治療
A、B期
創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少
僅適用于小腫瘤
高
全身化療
C、D期
可縮小腫瘤，為局部治療創(chuàng)造條件
全身副作用
中等
動(dòng)脈內(nèi)化療
C、D期
局部藥物濃度高，全身副作用小
技術(shù)要求高，費(fèi)用高
中等
玻璃體內(nèi)化療
有玻璃體種植者
直接作用于種植灶
有眼內(nèi)毒性，增加擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)
低
放射治療
晚期或復(fù)發(fā)
對(duì)放射敏感
可能導(dǎo)致第二腫瘤
低
眼球摘除術(shù)
E期高危
徹底切除腫瘤，挽救生命
喪失視力，影響外觀
無(wú)
四、并發(fā)癥與隨訪
治療并發(fā)癥
- 肝臟毒性：化療藥物可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高和膽紅素升高。
- 神經(jīng)毒性：長(zhǎng)春新堿可能導(dǎo)致下頜疼痛、便秘、深反射減弱等。
- 耳毒性：高劑量卡鉑可導(dǎo)致高頻聽(tīng)力下降。
- 血液毒性：包括貧血、血小板減少和中性粒細(xì)胞缺乏。
- 繼發(fā)腫瘤：遺傳型患者患其他類型癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。
隨訪管理
- 眼底檢查：雙眼患者每3～4周復(fù)查至少3次無(wú)活性腫瘤，之后逐漸延長(zhǎng)間隔。
- 影像學(xué)檢查：高?；颊呙?個(gè)月行一次眼眶及頭顱MRI檢查直至5歲。
- 免疫功能：化療后定期檢查免疫功能直至恢復(fù)正常。
- 聽(tīng)力檢測(cè)：停藥后5年內(nèi)每6月進(jìn)行聽(tīng)力檢測(cè)，之后每年檢測(cè)。
視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是一種嚴(yán)重威脅兒童生命和視力的惡性腫瘤，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，早期診斷和規(guī)范治療已使大多數(shù)患兒獲得了良好的預(yù)后。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作的個(gè)體化治療方案，不僅可以挽救生命，還能最大限度地保存視力功能。對(duì)于高危人群，特別是有家族史的兒童，應(yīng)定期進(jìn)行眼底篩查，以實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)，提高治療效果和生活質(zhì)量。
