5%-10%的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者會并發(fā)視網(wǎng)膜后膜，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因之一。

視網(wǎng)膜后膜是指在視網(wǎng)膜下方形成的纖維細(xì)胞增殖膜，主要由視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞等組成，其形成與多種眼部疾病和病理過程密切相關(guān)，包括視網(wǎng)膜脫離、眼部血管疾病、炎癥反應(yīng)、眼內(nèi)腫瘤以及年齡相關(guān)變化等因素，這些因素導(dǎo)致眼內(nèi)細(xì)胞活化、遷移和過度增殖，最終在視網(wǎng)膜下形成纖維膜并收縮，引起視網(wǎng)膜皺褶和牽拉。

一、視網(wǎng)膜后膜的形成機(jī)制

視網(wǎng)膜后膜的形成是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，涉及多種細(xì)胞類型和分子機(jī)制的參與。當(dāng)視網(wǎng)膜受到損傷或病理刺激時(shí)，眼內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，激活了一系列細(xì)胞反應(yīng)，最終導(dǎo)致纖維膜的形成。

1. 細(xì)胞成分與轉(zhuǎn)化過程

視網(wǎng)膜后膜的主要細(xì)胞成分包括視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞（RPE）、膠質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞等。這些細(xì)胞在不同病理環(huán)境下會發(fā)生轉(zhuǎn)化和增殖：

• 視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞：在正常情況下，RPE細(xì)胞維持著視網(wǎng)膜外層的穩(wěn)定。當(dāng)視網(wǎng)膜發(fā)生脫離或其他損傷時(shí)，RPE細(xì)胞會從原位脫落并遷移到視網(wǎng)膜下腔，在不同生化環(huán)境中轉(zhuǎn)變?yōu)榫奘杉?xì)胞樣、成纖維細(xì)胞樣及肌成纖維細(xì)胞，并獲得合成膠原的能力。
• 膠質(zhì)細(xì)胞：主要包括Müller細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞，它們在視網(wǎng)膜受損后被激活，增殖并遷移到受損區(qū)域，參與膜的形成。
• 巨噬細(xì)胞：來源于血液循環(huán)或眼內(nèi)固有細(xì)胞，在炎癥反應(yīng)中被激活，清除細(xì)胞碎片并釋放生長因子，促進(jìn)纖維化過程。
• 肌成纖維細(xì)胞：具有收縮能力，是導(dǎo)致視網(wǎng)膜后膜收縮和視網(wǎng)膜皺褶的關(guān)鍵細(xì)胞。

2. 細(xì)胞外基質(zhì)與膜的形成

除了細(xì)胞成分外，膠原是視網(wǎng)膜后膜的主要基質(zhì)成分，使后膜形成以膠原為中心的條帶或片狀結(jié)構(gòu)。這些結(jié)構(gòu)與后膜的張力、強(qiáng)度有關(guān)，可對抗視網(wǎng)膜色素上皮層的復(fù)位力量。

• 膠原沉積：活化的RPE細(xì)胞和成纖維細(xì)胞合成并分泌大量膠原纖維，主要是I型和III型膠原，形成膜的骨架結(jié)構(gòu)。
• 細(xì)胞外基質(zhì)重塑：基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）及其抑制劑（TIMPs）參與細(xì)胞外基質(zhì)的合成和降解過程，影響膜的形成和穩(wěn)定性。
• 生長因子作用：多種生長因子如轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、血小板衍生生長因子（PDGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）等在膜形成過程中發(fā)揮重要作用，促進(jìn)細(xì)胞增殖和基質(zhì)合成。

3. 膜的收縮與視網(wǎng)膜牽拉

視網(wǎng)膜后膜形成后，其中的肌成纖維細(xì)胞會收縮，導(dǎo)致膜整體收縮，從而對視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉作用，引起視網(wǎng)膜皺褶和固定皺襞。

• 收縮機(jī)制：肌成纖維細(xì)胞含有α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA），具有收縮能力，通過細(xì)胞間的連接和與基質(zhì)的附著，產(chǎn)生整體收縮力。
• 視網(wǎng)膜形態(tài)改變：膜的收縮使視網(wǎng)膜產(chǎn)生固定皺襞，典型表現(xiàn)為"晾衣桿"樣皺襞（垂直于視網(wǎng)膜皺襞的長軸）和"餐巾環(huán)"樣改變（視盤前的環(huán)形皺襞）。
• 視力影響：視網(wǎng)膜皺褶和牽拉會導(dǎo)致視網(wǎng)膜變形，影響視覺功能，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)。

二、視網(wǎng)膜后膜的主要病因

視網(wǎng)膜后膜的形成與多種眼部疾病和病理過程密切相關(guān)，了解這些病因?qū)τ陬A(yù)防和治療視網(wǎng)膜后膜具有重要意義。

1. 視網(wǎng)膜脫離相關(guān)因素

視網(wǎng)膜脫離是導(dǎo)致視網(wǎng)膜后膜形成的最常見原因，尤其是孔源性視網(wǎng)膜脫離及其術(shù)后。

• 孔源性視網(wǎng)膜脫離：當(dāng)視網(wǎng)膜發(fā)生裂孔時(shí)，液化的玻璃體通過裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。脫離的視網(wǎng)膜為細(xì)胞遷移和增殖提供了空間，同時(shí)視網(wǎng)膜脫離本身也刺激RPE細(xì)胞和其他細(xì)胞的活化，促進(jìn)膜的形成。
• 視網(wǎng)膜脫離術(shù)后：手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)以及眼內(nèi)環(huán)境的改變都可能促進(jìn)細(xì)胞增殖和膜的形成。有研究表明，有視網(wǎng)膜后膜的眼以前手術(shù)的次數(shù)多，說明這些眼存在細(xì)胞增生或復(fù)發(fā)的趨勢。
• 視網(wǎng)膜脫離持續(xù)時(shí)間：曾認(rèn)為視網(wǎng)膜后膜的發(fā)生與視網(wǎng)膜長期脫離有關(guān)，這可能因?yàn)橐暰W(wǎng)膜長期脫離而變薄，透明度增加，視網(wǎng)膜后膜容易被發(fā)現(xiàn)。

2. 眼部血管疾病

多種眼部血管疾病可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜后膜的形成，這些疾病通常引起視網(wǎng)膜缺血、炎癥或滲出，為膜的形成創(chuàng)造了條件。

• 糖尿病視網(wǎng)膜病變：長期高血糖導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管損傷，血管通透性增加，引起視網(wǎng)膜水腫、滲出和缺血。這些病理變化刺激RPE細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞活化，促進(jìn)膜的形成。
• 視網(wǎng)膜血管阻塞：包括視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞和分支靜脈阻塞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血、水腫和缺血，引發(fā)炎癥反應(yīng)和細(xì)胞增殖。
• Coats病：一種先天性視網(wǎng)膜血管異常，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、微動(dòng)脈瘤和脂質(zhì)滲出，嚴(yán)重時(shí)可引起滲出性視網(wǎng)膜脫離，進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜后膜形成。
• 視網(wǎng)膜血管瘤：血管瘤的存在可引起局部視網(wǎng)膜滲出和脫離，刺激膜的形成。

3. 炎癥與感染因素

眼部炎癥和感染是視網(wǎng)膜后膜形成的重要原因之一，炎癥反應(yīng)中的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)可促進(jìn)細(xì)胞增殖和纖維化。

• 葡萄膜炎：特別是視網(wǎng)膜后纖維增生性葡萄膜炎綜合征，炎癥細(xì)胞浸潤視網(wǎng)膜，釋放多種炎癥介質(zhì)，刺激RPE細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞活化，促進(jìn)膜的形成。
• 眼內(nèi)炎：細(xì)菌或真菌感染引起的眼內(nèi)炎癥，可導(dǎo)致嚴(yán)重的視網(wǎng)膜損傷和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞增殖和膜的形成。
• 外傷性眼內(nèi)炎癥：眼球穿通傷或挫傷可引起眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，破壞血-眼屏障，導(dǎo)致血漿成分和炎癥細(xì)胞進(jìn)入眼內(nèi)，促進(jìn)膜的形成。

4. 腫瘤相關(guān)因素

某些眼內(nèi)腫瘤可能與視網(wǎng)膜后膜的形成有關(guān)，腫瘤本身或其引起的繼發(fā)性改變可刺激膜的形成。

• 脈絡(luò)膜黑色素瘤：是成人最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，腫瘤生長可引起視網(wǎng)膜脫離和炎癥反應(yīng)，刺激膜的形成。
• 虹膜黑色素瘤：雖然較少見，但也可引起繼發(fā)性視網(wǎng)膜改變，促進(jìn)膜的形成。
• 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤：兒童常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，腫瘤生長可引起視網(wǎng)膜脫離和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)膜的形成。

5. 年齡相關(guān)因素

隨著年齡的增長，眼球內(nèi)的透明玻璃體組織發(fā)生退化即液化，液化的玻璃體后皮質(zhì)從視網(wǎng)膜內(nèi)表面分離，這一過程稱為玻璃體后脫離（PVD）。

• 玻璃體后脫離：PVD過程中，玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔形成，同時(shí)PVD本身也是一種刺激因素，可激活視網(wǎng)膜細(xì)胞，促進(jìn)膜的形成。
• 年齡相關(guān)細(xì)胞變化：隨著年齡增長，視網(wǎng)膜細(xì)胞的代謝和修復(fù)能力下降，對損傷的敏感性增加，更容易發(fā)生異常增殖。

三、視網(wǎng)膜后膜的風(fēng)險(xiǎn)因素與流行病學(xué)

了解視網(wǎng)膜后膜的風(fēng)險(xiǎn)因素和流行病學(xué)特征有助于識別高危人群，采取預(yù)防措施，降低視網(wǎng)膜后膜的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1. 流行病學(xué)特征

視網(wǎng)膜后膜在視網(wǎng)膜脫離患者中的發(fā)生率存在一定差異，這可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢測方法的不同有關(guān)。

• 發(fā)生率：據(jù)Wallyn報(bào)告，629例視網(wǎng)膜脫離的病人術(shù)前只在20例發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜后膜（3%）。事實(shí)上，視網(wǎng)膜后膜的發(fā)生率遠(yuǎn)高于此，因?yàn)榇蠖鄶?shù)視網(wǎng)膜后膜不產(chǎn)生明顯的視網(wǎng)膜牽拉而未引起注意。
• 年齡分布：視網(wǎng)膜后膜可發(fā)生于任何年齡段，但隨著年齡增長，風(fēng)險(xiǎn)增加。研究表明，2%的50歲以上患者和20%的75歲以上患者有視網(wǎng)膜前膜的跡象，視網(wǎng)膜后膜的發(fā)生率可能也有類似趨勢。
• 性別差異：視網(wǎng)膜后膜在男性和女性中的發(fā)生率無明顯差異，兩者受到同等的影響。
• 雙眼發(fā)病：在大約10%至20%的病例，雙眼都有視網(wǎng)膜后膜，但是它們的嚴(yán)重程度不同。

2. 主要風(fēng)險(xiǎn)因素

多種因素可增加視網(wǎng)膜后膜的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，識別這些風(fēng)險(xiǎn)因素有助于早期干預(yù)和預(yù)防。

• 高度近視：高度近視眼軸較長，視網(wǎng)膜變薄，周邊視網(wǎng)膜常出現(xiàn)格子樣變性，這些改變增加了視網(wǎng)膜裂孔和脫離的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加視網(wǎng)膜后膜的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
• 眼外傷：眼球穿通傷或挫傷可引起視網(wǎng)膜損傷、出血和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞增殖和膜的形成。
• 眼科手術(shù)史：特別是白內(nèi)障手術(shù)、玻璃體手術(shù)等，手術(shù)創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)可增加視網(wǎng)膜后膜的風(fēng)險(xiǎn)。白內(nèi)障手術(shù)是一個(gè)重要的因素，在術(shù)后很長時(shí)間內(nèi)都有導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜后膜的風(fēng)險(xiǎn)。
• 遺傳因素：某些遺傳性疾病如Stickler綜合征，是最常見的與孔源性視網(wǎng)膜脫離相關(guān)的遺傳性玻璃體視網(wǎng)膜和全身病，其眼部特征包括高度近視眼、晶狀體后、玻璃體內(nèi)及視網(wǎng)膜表面的膜樣改變等。
• 全身性疾病：如糖尿病、高血壓等全身性疾病可引起眼部血管改變，增加視網(wǎng)膜后膜的風(fēng)險(xiǎn)。

3. 風(fēng)險(xiǎn)因素比較分析

不同風(fēng)險(xiǎn)因素對視網(wǎng)膜后膜發(fā)生的影響程度不同，了解這些差異有助于制定針對性的預(yù)防策略。

下表比較了主要風(fēng)險(xiǎn)因素對視網(wǎng)膜后膜發(fā)生的影響：

4. 高危人群管理

針對視網(wǎng)膜后膜的高危人群，應(yīng)采取積極的管理措施，以降低視網(wǎng)膜后膜的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

• 定期眼科檢查：高危人群應(yīng)定期進(jìn)行散瞳眼底檢查，必要時(shí)進(jìn)行眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等檢查，早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。
• 控制基礎(chǔ)疾病：如糖尿病、高血壓等全身性疾病患者，應(yīng)積極控制血糖和血壓，減少眼部并發(fā)癥。
• 避免眼部損傷：從事高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)時(shí)應(yīng)佩戴防護(hù)眼鏡，避免眼外傷。
• 及時(shí)治療視網(wǎng)膜裂孔：發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔應(yīng)及時(shí)進(jìn)行激光光凝或冷凍治療，預(yù)防視網(wǎng)膜脫離。
• 術(shù)后隨訪：眼科手術(shù)后應(yīng)定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

視網(wǎng)膜后膜的形成是一個(gè)多因素參與的復(fù)雜病理過程，涉及多種細(xì)胞類型和分子機(jī)制，與視網(wǎng)膜脫離、眼部血管疾病、炎癥反應(yīng)、眼內(nèi)腫瘤以及年齡相關(guān)變化等因素密切相關(guān)。了解視網(wǎng)膜后膜的形成原因和風(fēng)險(xiǎn)因素，有助于早期識別高危人群，采取針對性的預(yù)防措施，降低視網(wǎng)膜后膜的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者的視功能。對于已經(jīng)形成的視網(wǎng)膜后膜，應(yīng)根據(jù)其嚴(yán)重程度和對視力的影響，選擇適當(dāng)?shù)挠^察或手術(shù)治療，以最大程度地保護(hù)患者的視力。