90%-95%
原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離是一種需要緊急手術(shù)干預(yù)的眼科急癥，治療的核心是通過手術(shù)使視網(wǎng)膜復(fù)位并封閉裂孔，防止視力進(jìn)一步損害。早期診斷和及時(shí)手術(shù)是恢復(fù)視功能的關(guān)鍵，目前主流手術(shù)方式包括鞏膜扣帶術(shù)、玻璃體切除術(shù)、充氣性視網(wǎng)膜固定術(shù)以及激光光凝或冷凍治療，具體選擇取決于脫離范圍、裂孔位置、玻璃體狀態(tài)及患者個(gè)體情況。手術(shù)成功率較高，但視力恢復(fù)程度與脫離時(shí)間、是否累及黃斑等因素密切相關(guān)。
一、原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的治療原則
原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離（又稱孔源性視網(wǎng)膜脫離）的治療以手術(shù)為主，目標(biāo)是解剖復(fù)位視網(wǎng)膜、封閉裂孔、減少玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽引，并盡可能恢復(fù)視功能。治療時(shí)機(jī)至關(guān)重要，脫離時(shí)間越短，視力預(yù)后越好。若黃斑未受累，應(yīng)盡快手術(shù)；若黃斑已脫離，也應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)手術(shù)以最大限度挽救視力。
手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥
- 適應(yīng)癥：所有確診的原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，尤其是累及黃斑或進(jìn)展迅速者。
- 禁忌癥：嚴(yán)重全身疾病無法耐受手術(shù)、活動(dòng)性眼內(nèi)炎、眼球萎縮等。
術(shù)前評(píng)估
- 詳細(xì)眼底檢查（間接檢眼鏡、三面鏡）、超聲檢查（評(píng)估視網(wǎng)膜脫離范圍和玻璃體狀態(tài)）、視力及眼壓測(cè)定。
- 評(píng)估對(duì)側(cè)眼是否存在視網(wǎng)膜變性或裂孔，必要時(shí)預(yù)防性治療。
治療目標(biāo)
- 解剖復(fù)位視網(wǎng)膜，封閉所有裂孔。
- 減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)現(xiàn)有視力。
- 預(yù)防并發(fā)癥，如增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）。
二、主要手術(shù)方式及其特點(diǎn)
鞏膜扣帶術(shù)
- 原理：在眼球外壁縫合硅膠或海綿材料，使鞏膜向內(nèi)凹陷，緩解玻璃體牽引，促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位。
- 適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冃?strong>孔源性視網(wǎng)膜脫離，尤其裂孔位于周邊、玻璃體無明顯增生者。
- 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷較小，不進(jìn)入眼內(nèi)，白內(nèi)障發(fā)生率低。
- 缺點(diǎn)：可能引起散光、眼壓升高、復(fù)視，部分患者需二次手術(shù)。
玻璃體切除術(shù)
- 原理：切除玻璃體，解除牽引，直接復(fù)位視網(wǎng)膜，聯(lián)合激光或冷凍封閉裂孔，眼內(nèi)填充氣體或硅油。
- 適應(yīng)癥：復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離（如合并PVR、巨大裂孔、黃斑裂孔）、玻璃體出血、人工晶體眼。
- 優(yōu)點(diǎn)：可直接處理玻璃體牽引，復(fù)位率高，適用于復(fù)雜病例。
- 缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷較大，白內(nèi)障進(jìn)展快，可能需二次手術(shù)取出硅油。
充氣性視網(wǎng)膜固定術(shù)
- 原理：向玻璃體腔注入氣體，利用氣泡頂壓裂孔，聯(lián)合激光或冷凍封閉裂孔。
- 適應(yīng)癥：上方較小范圍視網(wǎng)膜脫離，單個(gè)裂孔且無玻璃體牽引者。
- 優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)，可在門診進(jìn)行，恢復(fù)快。
- 缺點(diǎn)：體位要求嚴(yán)格（保持特定頭位），復(fù)發(fā)率較高，不適用于下方裂孔。
激光光凝與冷凍治療
- 原理：通過激光或冷凍在裂孔周圍形成瘢痕，使視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜粘連。
- 適應(yīng)癥：視網(wǎng)膜裂孔或脫離早期、范圍較小者，或作為手術(shù)輔助治療。
- 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便，可在門診完成。
- 缺點(diǎn)：僅適用于未發(fā)生脫離或極早期脫離，對(duì)已脫離者無效。
手術(shù)方式對(duì)比表
項(xiàng)目 | 鞏膜扣帶術(shù) | 玻璃體切除術(shù) | 充氣性視網(wǎng)膜固定術(shù) |
|---|---|---|---|
手術(shù)原理 | 外加壓，緩解玻璃體牽引 | 切除玻璃體，直接復(fù)位視網(wǎng)膜 | 氣體頂壓裂孔，聯(lián)合激光/冷凍 |
適應(yīng)癥 | 單純性脫離，周邊裂孔 | 復(fù)雜脫離，PVR，黃斑裂孔 | 上方小范圍脫離，單個(gè)裂孔 |
手術(shù)時(shí)間 | 30-60分鐘 | 60-120分鐘 | 20-40分鐘 |
創(chuàng)傷程度 | 中等 | 較大 | 較小 |
復(fù)位成功率 | 80%-90% | 85%-95% | 70%-85% |
主要優(yōu)點(diǎn) | 白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)低，不進(jìn)入眼內(nèi) | 適用于復(fù)雜病例，復(fù)位率高 | 微創(chuàng)，門診操作 |
主要缺點(diǎn) | 散光、復(fù)視風(fēng)險(xiǎn) | 白內(nèi)障進(jìn)展快，需二次手術(shù) | 體位要求嚴(yán)格，復(fù)發(fā)率高 |
術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 | 2-4周 | 1-3個(gè)月 | 1-2周 |
并發(fā)癥 | 感染、眼壓升高、復(fù)視 | 白內(nèi)障、青光眼、出血 | 氣體膨脹、體位不當(dāng)致失敗 |
三、術(shù)后管理與預(yù)后
術(shù)后護(hù)理
- 體位管理：眼內(nèi)填充氣體或硅油者需保持特定頭位（如俯臥位），確保氣泡頂壓裂孔。
- 用藥：局部使用抗生素、激素眼藥水預(yù)防感染和炎癥。
- 活動(dòng)限制：避免劇烈運(yùn)動(dòng)、提重物、揉眼，防止眼壓波動(dòng)和視網(wǎng)膜再脫離。
視力恢復(fù)
- 視力改善通常需數(shù)周至數(shù)月，黃斑未受累者預(yù)后較好。
- 若黃斑已脫離，視力恢復(fù)有限，部分患者遺留視物變形或視野缺損。
并發(fā)癥防治
- 常見并發(fā)癥：白內(nèi)障、青光眼、感染、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）。
- 處理：定期隨訪，必要時(shí)藥物或二次手術(shù)干預(yù)。
長期隨訪
- 術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月定期復(fù)查眼底、視力和眼壓。
- 對(duì)側(cè)眼需定期檢查，預(yù)防視網(wǎng)膜裂孔或脫離。
原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的治療以手術(shù)為核心，鞏膜扣帶術(shù)、玻璃體切除術(shù)和充氣性視網(wǎng)膜固定術(shù)各有適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)成功率可達(dá)90%-95%，但視力恢復(fù)與脫離時(shí)間、黃斑是否受累密切相關(guān)。早期診斷、及時(shí)手術(shù)、規(guī)范術(shù)后管理是改善預(yù)后的關(guān)鍵，高危人群應(yīng)定期眼底檢查，預(yù)防視網(wǎng)膜裂孔和脫離發(fā)生。
