老年人原發(fā)性惡性高血壓引起的惡性小動(dòng)脈腎硬化的臨床特征與預(yù)后
6個(gè)月
老年人原發(fā)性惡性高血壓引起的惡性小動(dòng)脈腎硬化是由急進(jìn)型高血壓導(dǎo)致的嚴(yán)重腎臟血管病變，屬于惡性高血壓的腎臟并發(fā)癥。該疾病起病急，進(jìn)展快，臨床特征包括突發(fā)劇烈頭痛、視力障礙及體重驟減，舒張壓多超過120mmHg，常伴有蛋白尿、血尿和白細(xì)胞尿。腎功能損害程度差異較大，可從輕度異常迅速進(jìn)展至終末期腎衰竭。若不治療，約50%患者可能在6個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦血管意外、心衰、尿毒癥等致命威脅。
一、疾病概述與臨床特征
1. 定義與病因
本病是由原發(fā)性高血壓進(jìn)展而來的一種惡性腎臟疾病，主要由嚴(yán)重的高血壓對(duì)血管壁的機(jī)械性應(yīng)力直接造成。惡性高血壓部分由原發(fā)性高血壓演變而成，部分則繼發(fā)于腎實(shí)質(zhì)性病變或腎血管性高血壓。
2. 臨床表現(xiàn)
| 癥狀類別 | 具體表現(xiàn) |
|---|---|
| 全身癥狀 | 突發(fā)劇烈頭痛、視力障礙、體重下降、疲勞、不適、惡心、嘔吐、上腹痛 |
| 泌尿系統(tǒng) | 多尿、夜尿增多、蛋白尿、血尿 |
| 眼部癥狀 | 視力模糊、視力下降、盲點(diǎn)、偏盲、視盤水腫、出血及滲出 |
| 心臟癥狀 | 左心衰竭、冠心病、心律失常 |
3. 病情進(jìn)展
| 進(jìn)展類型 | 特點(diǎn) |
|---|---|
| 亞急性進(jìn)展 | 數(shù)周至數(shù)月內(nèi)進(jìn)展至終末期腎功能衰竭，1年內(nèi)死亡 |
| 暫時(shí)性腎功能損害 | 在發(fā)病初期即能有效控制血壓者 |
| 合并嚴(yán)重并發(fā)癥 | 發(fā)現(xiàn)時(shí)已有高血壓神經(jīng)、嚴(yán)重高血壓和腎功能衰竭 |
| 少尿型 | 較為少見 |
二、診斷與鑒別診斷
1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 血壓明顯升高，舒張壓一般超過16.0～17.3kPa(120～130mmHg)
- 存在高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變（視盤水腫、出血及滲出）
- 蛋白尿，常伴血尿和白細(xì)胞尿
- 腎功能損害，可從輕度異常迅速進(jìn)展至終末期腎衰竭
2. 輔助檢查
| 檢查項(xiàng)目 | 異常表現(xiàn) |
|---|---|
| 尿液檢查 | 輕中度蛋白尿，24小時(shí)定量多在1.5～2.0g；鏡檢有形成分少，可有血尿 |
| 腎功能檢查 | 早期血尿酸升高，尿NAG酶、β2-MG增高，尿濃縮-稀釋功能障礙；Ccr多緩慢下降，血尿素氮、肌酐升高 |
| 影像學(xué)檢查 | 腎臟多無變化，發(fā)展致腎功能衰竭時(shí)可出現(xiàn)腎臟不同程度縮小 |
| 眼底檢查 | 視盤水腫、出血及滲出，支持惡性腎小動(dòng)脈硬化癥診斷 |
3. 鑒別診斷
需與急進(jìn)性腎炎、高血壓危象等疾病鑒別。
三、治療與預(yù)后
1. 降壓治療
緊急情況下的靜脈給藥
| 藥物 | 用法 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 硝普鈉 | 開始以每分鐘10μg靜滴，每隔5～10min可增加5μg/min | 溶液對(duì)光敏感，需臨時(shí)配制，滴注瓶需用銀箔或黑布包裹；大劑量或長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可能發(fā)生硫氰酸中毒 |
| 硝酸甘油 | 靜脈滴注5～10μg/min開始，然后每5～10min增加5～10μg/min至20～50μg/min | 副作用有心動(dòng)過速、面紅、頭痛、嘔吐等 |
| 尼卡地平 | 靜脈滴注從0.5μg/(kg·min)開始，逐步增加劑量至6μg(kg·min) | 副作用有心動(dòng)過速、面部充血潮紅、惡心等 |
| 烏拉地爾 | 靜脈注射10～50mg(通常用25mg)，然后予50～100mg于100ml液體中靜脈滴注維持 |
口服降壓藥
| 藥物類別 | 代表藥物 | 用法 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
| 小動(dòng)脈擴(kuò)張藥 | 肼屈嗪、硝苯地平、米諾地爾 | 開始時(shí)采用小劑量 | 由于血管擴(kuò)張能反射性地激活腎上腺素能系統(tǒng)而導(dǎo)致心動(dòng)過速、增加心排血量而減低其降壓效果，所以應(yīng)并用腎上腺素能β受體阻滯藥 |
| β受體阻滯藥 | 普萘洛爾、阿替洛爾 | 與小動(dòng)脈擴(kuò)張藥聯(lián)合使用 | |
| 利尿藥 | 開始時(shí)不用，長(zhǎng)期口服血管擴(kuò)張藥時(shí)加用 |
2. 合并腎功能不全的治療
- 嚴(yán)格控制血壓以防腎功能進(jìn)一步損害
- 即使由于惡性小動(dòng)脈腎硬化已步入終末期腎臟疾病，嚴(yán)格地控制血壓也有可能恢復(fù)其腎功能
- 如已達(dá)尿毒癥，在努力控制高血壓的同時(shí)還應(yīng)加用透析療法
- 單用透析療法難以滿意地控制血壓，必須加用降壓藥，米諾地爾(長(zhǎng)壓定)和普萘洛爾(心得安)聯(lián)合應(yīng)用效果比較好
3. 預(yù)后
盡管惡性高血壓病人病死率極高，但是治療及時(shí)，措施得當(dāng)，血壓能被較快控制時(shí)，仍有部分病人預(yù)后不錯(cuò)，腎功能損害也能獲不同程度恢復(fù)。有50%左右的人群如果不治療，可能在6個(gè)月就會(huì)發(fā)生致命的威脅，出現(xiàn)腦血管意外、心衰、尿毒癥這些情況。
四、危險(xiǎn)因素與預(yù)防護(hù)理
1. 危險(xiǎn)因素
| 危險(xiǎn)因素 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 嚴(yán)重的血壓增高 | 血壓越高，腎小動(dòng)脈壞死越嚴(yán)重 |
| 血管中毒 | 除高血壓外可能還有其他因素參與 |
2. 預(yù)防與護(hù)理
- 控制血壓
- 避免腎毒性藥物
- 避免暴飲暴食
- 優(yōu)質(zhì)蛋白飲食為主，清淡飲食為主
- 體力康復(fù)：耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括低強(qiáng)度的伸展活動(dòng)，柔軟體操等
- 心理康復(fù)：減少焦慮、抑郁等的發(fā)生，促進(jìn)心理調(diào)整
- 物理療法：微波療法可改善腎臟血供，超聲療法可軟化動(dòng)脈硬化斑塊，改善血液循環(huán)
- 傳統(tǒng)療法：氣功、按摩等
總結(jié)
老年人原發(fā)性惡性高血壓引起的惡性小動(dòng)脈腎硬化是一種嚴(yán)重的疾病，起病急，進(jìn)展快，危害大。及時(shí)診斷和治療至關(guān)重要，尤其是控制血壓，可以有效延緩病情進(jìn)展，改善預(yù)后。患者應(yīng)積極配合醫(yī)生治療，同時(shí)注意生活方式調(diào)整，預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。