65歲以上老年人占心內膜炎病例的30%-50%，住院死亡率顯著高于非老年患者。
老年人心內膜炎是指發(fā)生在65歲以上老年人群體的心內膜（心臟內壁）炎癥性疾病，主要由細菌、真菌或其他微生物感染引起，常累及心臟瓣膜，形成含有病原體的贅生物。隨著人口老齡化，老年人心內膜炎發(fā)病率逐年上升，臨床表現(xiàn)不典型，合并基礎疾病多，診斷困難，并發(fā)癥嚴重，預后較差，是老年人群中一種嚴重且危及生命的感染性疾病。
一、流行病學與病因學
流行病學特征 老年人心內膜炎的發(fā)病率隨著年齡增長而顯著增加，65歲以上老年人占所有心內膜炎病例的30%-50%。男性發(fā)病率高于女性，男女比例約為2:1。近年來，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和人口老齡化，老年人心內膜炎的發(fā)病率呈上升趨勢，且住院死亡率顯著高于非老年患者。
病原學特點 老年患者感染的主要病原菌為鏈球菌和葡萄球菌。在鏈球菌感染的心內膜炎中，隨著年齡增長，菌株類型有明顯改變：35～55歲人群常以草綠色鏈球菌為主，而55歲以上者以牛鏈球菌和腸球菌為多見。葡萄球菌已成為老年感染性心內膜炎的常見致病菌，占20%-30%。老年人革蘭陰性桿菌性心內膜炎發(fā)病率亦不低，主要菌種有大腸埃希菌、腸克雷伯桿菌、假單胞菌屬以及沙雷菌屬等。
易感因素與發(fā)病機制 老年人心內膜炎的發(fā)生與多種因素相關，主要包括心臟瓣膜退行性變、人工瓣膜置換、長期血液透析、糖尿病、免疫抑制狀態(tài)等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，牙科、泌尿生殖系、胃腸道及呼吸道或器械檢查廣泛開展，菌血癥相應增加，增加了心內膜炎的風險。
表：老年人與非老年人心內膜炎流行病學特征對比
特征 | 老年人心內膜炎 | 非老年人心內膜炎 |
|---|---|---|
發(fā)病年齡 | ≥65歲 | <65歲 |
占總病例比例 | 30%-50% | 50%-70% |
男女比例 | 約2:1 | 約1.5:1 |
主要致病菌 | 牛鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌 | 草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌 |
住院死亡率 | 15%-30% | 5%-15% |
常見基礎疾病 | 瓣膜退行性變、糖尿病、腎功能不全 | 風濕性心臟病、先天性心臟病 |
人工瓣膜相關比例 | 較高 | 較低 |
二、臨床表現(xiàn)與診斷
臨床表現(xiàn)特點 老年人心內膜炎的臨床表現(xiàn)常不典型，病程經過緩慢、逐漸惡化，常以虛弱、不適、厭食、體重減輕、關節(jié)痛或肌痛等非特征性癥狀開始。典型癥狀如發(fā)熱、心臟擴大、食欲減退、乏力、血沉增快及貧血等仍是主要臨床表現(xiàn)，而脾大、皮膚瘀點、杵狀指趾、Osler結節(jié)、Janeway結比以往少見，心臟雜音改變及新雜音出現(xiàn)也少見。
主要癥狀與體征 （1）發(fā)熱：大部分患者均有發(fā)熱，熱型以不規(guī)則多見，也可為間歇或弛張型，體溫一般低于39.5℃。但約1/3的老年患者無發(fā)熱，可能因發(fā)熱前用過抗生素或激素、對感染反應遲鈍、年老極度虛弱或伴有嚴重的心力衰竭或腎衰竭。
（2）貧血：此為較常見的癥狀之一，主要是由于感染抑制骨髓所致，多為輕、中度貧血，晚期患者可出現(xiàn)重度貧血，紅細胞和血紅蛋白呈進行性下降。
（3）心力衰竭：患者常因瓣膜穿孔或腱索斷裂、心肌膿腫和栓塞性心肌梗死導致心力衰竭，多為充血性心力衰竭，心衰是本病最嚴重并發(fā)癥，也是最常見的致死原因。
（4）神經系統(tǒng)病變：約1/3的老年患者可出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀和體征，如神志恍惚、精神錯亂、語言障礙、偏癱或昏迷。這些癥狀主要來自血栓形成、栓塞、大腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、真菌性動脈瘤或腦膿腫等所致。
（5）腎臟病變：腎栓塞可表現(xiàn)為腎區(qū)疼痛、血尿和蛋白尿，尿沉渣可見白細胞和管型。偶可發(fā)生腎動脈栓塞而導致缺血性壞死，出現(xiàn)急性腎衰竭。
診斷方法與標準 老年人心內膜炎的診斷主要根據(jù)細菌血癥或真菌血癥、活動性瓣膜炎的證據(jù)、周圍血管栓塞的發(fā)生及免疫血管現(xiàn)象四個主要方面。目前通用的為經修訂后的DUKE診斷標準。
表：老年人心內膜炎的主要診斷方法及其價值
診斷方法 | 臨床價值 | 特點與注意事項 |
|---|---|---|
血培養(yǎng) | 確診價值高，為治療提供依據(jù) | 需多次采血，已用抗生素者需特殊處理 |
超聲心動圖 | 主要診斷手段，可發(fā)現(xiàn)贅生物 | 經食管超聲優(yōu)于經胸超聲 |
紅細胞沉降率 | 敏感性高，特異性低 | 常明顯增快，但非特異性 |
C反應蛋白 | 敏感性高，特異性低 | 常顯著升高，可用于監(jiān)測治療效果 |
血常規(guī) | 可發(fā)現(xiàn)貧血、白細胞增多 | 貧血常見，白細胞可正?；蛟龆?/p> |
尿常規(guī) | 可發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿 | 腎損害的表現(xiàn) |
免疫學檢查 | 可發(fā)現(xiàn)免疫復合物、類風濕因子 | 有助于診斷，但非特異性 |
三、治療與預后
治療原則 老年感染性心內膜炎的治療原則如下：（1）對懷疑有本病且病情嚴重者可不必等血培養(yǎng)結果，即或是陰性也應給予抗生素治療；（2）本病一經確診，可根據(jù)菌種類型、病情程度和全身狀況選用有效的藥物進行治療；（3）用藥量要充足，但必須進行動態(tài)監(jiān)測，即保持血中適宜的治療濃度又要防止發(fā)生嚴重的副作用；（4）根據(jù)致病菌毒力、受累瓣膜以及并發(fā)癥情況決定療程，一般為4-6周或更長時間。
抗生素治療 對于不同的微生物感染應選擇不同的抗生素。鏈球菌感染可選用青霉素G、氨芐西林或頭孢曲松；葡萄球菌感染可選用苯唑西林、萘夫西林或萬古霉素；腸球菌感染可選用氨芐西林加慶大霉素；革蘭陰性桿菌感染可選用第三代頭孢菌素、氨基糖苷類或氟喹諾酮類；真菌感染可選用兩性霉素B、氟康唑或卡泊芬凈等。
手術治療 必要時需進行早期外科手術，手術指征包括：（1）抗生素治療無效；（2）心力衰竭進行性加重；（3）真菌性心內膜炎；（4）人工瓣膜心內膜炎；（5）心臟傳導阻滯；（6）贅生物較大（>10mm）或有栓塞史。手術方式包括瓣膜修復和瓣膜置換，可根據(jù)患者具體情況選擇機械瓣膜或生物瓣膜。
表：老年人心內膜炎常用抗生素治療方案
致病菌 | 首選藥物 | 替代藥物 | 療程 | 注意事項 |
|---|---|---|---|---|
草綠色鏈球菌 | 青霉素G | 頭孢曲松、萬古霉素 | 4周 | 腎功能不全者需調整劑量 |
牛鏈球菌 | 青霉素G+慶大霉素 | 頭孢曲松+慶大霉素 | 4-6周 | 需監(jiān)測腎功能和聽力 |
腸球菌 | 氨芐西林+慶大霉素 | 萬古霉素+慶大霉素 | 4-6周 | 耐藥菌株增多，需根據(jù)藥敏調整 |
金黃色葡萄球菌 | 苯唑西林 | 萬古霉素、利奈唑胺 | 4-6周 | MRSA感染首選萬古霉素 |
革蘭陰性桿菌 | 第三代頭孢菌素 | 氟喹諾酮類、氨基糖苷類 | 4-6周 | 需根據(jù)藥敏結果選擇 |
真菌 | 兩性霉素B | 氟康唑、卡泊芬凈 | 6-8周 | 毒副作用大，需密切監(jiān)測 |
- 預后因素 決定老年人心內膜炎預后的因素有年齡，致病菌種類，開始接受治療的時間，病變瓣膜的部位和范圍，是否存在心力衰竭、腎功能不全，并發(fā)栓塞、動脈瘤、心肌膿腫和心肌炎等。老年人心內膜炎的住院死亡率顯著高于非老年患者，主要死亡原因為心力衰竭、栓塞和嚴重感染。
老年人心內膜炎是一種嚴重且復雜的感染性疾病，隨著人口老齡化，其發(fā)病率逐年上升，臨床表現(xiàn)不典型，診斷困難，并發(fā)癥多，預后較差。早期診斷、合理使用抗生素、適時進行手術治療是提高治愈率、降低死亡率的關鍵。對于有心臟瓣膜病、人工瓣膜、糖尿病等高危因素的老年人，在進行牙科、泌尿生殖系、胃腸道等有創(chuàng)操作前應預防性使用抗生素，以減少菌血癥和心內膜炎的發(fā)生。加強老年人群的健康教育，提高對心內膜炎的認識，有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療，改善預后。