9-31%（術后早期）和18-35%（術后晚期）是穿透性角膜移植術所致青光眼的發(fā)生率，該病癥是導致不可逆視力喪失的最常見原因之一，也是僅次于排斥反應的導致移植失敗的第二大原因，其病因多因素，包括術前已存在青光眼、無晶狀體和假晶狀體大皰性角膜病變、手術技術因素、術后炎癥反應、皮質類固醇使用以及周邊前粘連形成等，臨床表現(xiàn)為眼壓升高超過21mmHg，可伴有或不伴有視野缺損或視神經(jīng)頭改變，及時診斷和治療對保護移植片透明度和視神經(jīng)功能至關重要。
一、穿透性角膜移植術所致青光眼的概述
穿透性角膜移植術（PKP）是治療嚴重角膜疾病的重要手段，然而術后青光眼是其最常見且最嚴重的并發(fā)癥之一。該病癥不僅威脅患者的視力，還可能導致移植片失敗，嚴重影響手術效果和患者生活質量。PKP術后青光眼的發(fā)病機制復雜，涉及解剖結構改變、炎癥反應、藥物影響等多方面因素，且診斷和治療均面臨特殊挑戰(zhàn)。
- 流行病學與危險因素
PKP術后青光眼的發(fā)生率因患者基礎疾病、手術技術和隨訪時間的不同而存在顯著差異。根據(jù)研究數(shù)據(jù)，術后早期（通常指術后數(shù)周至數(shù)月）發(fā)生率為9-31%，而術后晚期（數(shù)月至數(shù)年）發(fā)生率上升至18-35%。不同原發(fā)疾病的患者術后青光眼風險也存在明顯差異。
表1：不同適應癥進行穿透性角膜移植術后的慢性青光眼發(fā)生率
原發(fā)疾病 | 慢性青光眼發(fā)生率 | 主要風險機制 |
|---|---|---|
圓錐角膜 | 0-12% | 手術創(chuàng)傷相對較小，術前眼壓多正常 |
大皰性角膜病變（無晶狀體） | 29-30%（早期），30%（晚期） | 無晶狀體導致小梁網(wǎng)支持結構缺失 |
重復移植 | 45%（早期），52%（晚期） | 多次手術導致房角結構破壞和瘢痕形成 |
術前已存在青光眼 | 71%（早期） | 原有青光眼病理基礎疊加手術創(chuàng)傷 |
感染性角膜炎后 | 高達75% | 嚴重炎癥導致廣泛周邊前粘連 |
主要危險因素包括：術前已存在青光眼、無晶狀體或假晶狀體狀態(tài)、中胚層發(fā)育異常、虹膜-角膜-內(nèi)皮綜合征、角膜潰瘍穿孔、粘連性白斑、既往PK手術史、創(chuàng)傷性角膜病變、聯(lián)合PK和白內(nèi)障摘除術、以及PK期間進行玻璃體切除術等。
- 發(fā)病機制與病理生理
PKP術后青光眼的發(fā)病機制是多因素的，涉及解剖結構改變、炎癥反應、藥物影響等多個方面。理解這些機制對于預防和治療該并發(fā)癥至關重要。
表2：穿透性角膜移植術后眼壓升高的主要機制
發(fā)病機制 | 發(fā)生時間 | 相關因素 | 臨床特點 |
|---|---|---|---|
小梁網(wǎng)機械塌陷 | 早期-晚期 | 無晶狀體狀態(tài)、后彈力膜切開 | 慢性眼壓升高，進展緩慢 |
殘留粘彈劑堵塞 | 早期（術后數(shù)天） | 使用高粘度粘彈劑（如Healon GV） | 急性眼壓升高，可迅速緩解 |
炎癥反應 | 早期 | 手術創(chuàng)傷、術前炎癥狀態(tài) | 一過性眼壓升高，抗炎治療有效 |
周邊前粘連形成 | 晚期 | 術后炎癥、虹膜松弛、手術創(chuàng)傷 | 慢性進行性眼壓升高 |
皮質類固醇反應 | 早期-晚期 | 長期使用皮質類固醇滴眼液 | 劑量依賴性眼壓升高 |
在無晶狀體眼中，小梁網(wǎng)的機械塌陷是導致青光眼的主要問題。小梁網(wǎng)需要睫狀體-晶狀體支持系統(tǒng)的后部固定和后彈力膜的前部支持。無晶狀體時，后部支持因晶狀體移除而松弛；PK后，后彈力膜被切開，導致前部支持松弛。這兩個因素共同導致小梁網(wǎng)部分塌陷和房水流出受阻。
手術技術因素也顯著影響術后青光眼的發(fā)生風險。導致角度壓縮的因素包括：縫合過緊、長縫合咬合（更多壓縮組織）、較大環(huán)鉆尺寸、較小受體角膜直徑和增加的周邊角膜厚度。相反，以下手術變量可減少角度壓縮：縫合較松、深縫合、短縫合、傷口兩側縫合咬合相等、較小尺寸的移植片、供體角膜大于受體、較薄的受體角膜以及較大的整體角膜直徑。
- 臨床表現(xiàn)與診斷
PKP術后青光眼的診斷面臨特殊挑戰(zhàn)，主要由于角膜移植片的特殊性導致常規(guī)檢查方法受限。準確診斷需要綜合運用多種檢查手段，并結合患者臨床表現(xiàn)進行綜合判斷。
PKP術后青光眼定義為眼壓升高超過21mmHg，伴有或不伴有視野缺損或視神經(jīng)頭改變。由于角膜移植片較厚或不規(guī)則，眼壓測量常存在誤差。術前由于原發(fā)性角膜疾病，往往無法準確測量眼壓、評估視野和神經(jīng)視網(wǎng)膜結構，導致無法診斷術前已存在的青光眼性視神經(jīng)病變。PK后，角膜厚度變化、術后散光和屈光變化常常妨礙可靠的眼壓、視盤和視野評估。
診斷方法包括：
- 眼壓測量：術后早期角膜表面不規(guī)則時，可使用Mackay-Marg電子壓平眼壓計、氣動壓平眼壓計、tono-pen或動態(tài)輪廓眼壓計(DCT)，這些方法與角膜厚度無關
- 視神經(jīng)評估：強調(diào)在散瞳下進行立體視神經(jīng)頭評估，首次檢查時拍攝視盤照片，并至少每年重復一次
- 前房角鏡檢查：可查看周邊前粘連(PAS)的位置和程度
- 視野檢查：在角膜條件允許時進行，以檢測進行性視野缺損
臨床表現(xiàn)為術后眼壓升高，可伴有眼痛、頭痛、惡心嘔吐等急性癥狀，或無明顯癥狀僅在常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)。長期眼壓升高可導致移植片水腫、混濁，最終導致移植失敗，同時造成視神經(jīng)損害和視野缺損。
二、穿透性角膜移植術所致青光眼的治療與預防
PKP術后青光眼的治療需要綜合考慮患者具體情況、眼壓升高程度、移植片狀況以及視神經(jīng)損害程度等因素。治療目標是在控制眼壓的盡可能避免對移植片造成進一步損害。預防措施則應在術前評估和手術操作中就予以重視。
- 藥物治療
藥物治療是PKP術后青光眼的一線治療方法，特別適用于輕度眼壓升高或作為手術治療的輔助手段。藥物選擇需考慮其對角膜內(nèi)皮的潛在影響以及與移植片排斥反應的關聯(lián)。
表3：穿透性角膜移植術后青光眼的常用藥物及其特點
藥物類別 | 代表藥物 | 優(yōu)點 | 缺點 | 注意事項 |
|---|---|---|---|---|
前列腺素類似物 | 拉坦前列素、曲伏前列素 | 降壓效果好，每日一次 | 可能引起炎癥反應，增加排斥風險 | 監(jiān)測前房反應，慎用于高排斥風險患者 |
β-受體阻滯劑 | 噻嗎洛爾、倍他洛爾 | 降壓效果確切，價格低廉 | 可能引起心動過緩、支氣管痙攣 | 心肺疾病患者慎用，監(jiān)測心率呼吸 |
α-受體激動劑 | 溴莫尼定 | 降壓效果好，神經(jīng)保護作用 | 過敏反應，嗜睡 | 監(jiān)測過敏反應，避免駕駛機械操作 |
碳酸酐酶抑制劑 | 多佐胺、布林佐胺 | 局部用藥全身副作用少 | 味覺異常，局部刺激 | 磺胺過敏者禁用 |
腎上腺素能藥物 | 地匹福林 | 降壓效果中等 | 局部刺激，充血 | 長期使用效果減弱 |
高滲劑 | 甘露醇、甘油 | 快速降壓，用于急性發(fā)作 | 全身副作用大，臨時使用 | 僅用于急性期，心腎功能不全者慎用 |
藥物治療應遵循個體化原則，根據(jù)患者眼壓水平、藥物耐受性、全身狀況以及移植片情況選擇合適藥物。通常首選前列腺素類似物或β-受體阻滯劑，必要時可聯(lián)合使用不同機制藥物。需注意的是，長期使用皮質類固醇滴眼液預防移植排斥反應可能誘發(fā)或加重青光眼，應在眼科醫(yī)生指導下調(diào)整用藥方案。
- 激光治療
當藥物治療效果不佳或患者不能耐受藥物副作用時，可考慮激光治療。激光治療具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，但在PKP術后患者中的應用需特別謹慎，以避免對移植片造成不良影響。
激光治療選擇包括：
- 激光周邊虹膜切開術：適用于伴有瞳孔阻滯的閉角型青光眼，可解除瞳孔阻滯，促進房水流通
- 選擇性激光小梁成形術：通過激光刺激小梁網(wǎng)，改善房水流出，適用于開角型青光眼
- 激光睫狀體光凝術：通過破壞部分睫狀體，減少房水生成，適用于難治性青光眼
激光治療的時機選擇至關重要。一般應在移植片穩(wěn)定、角膜上皮完整、無明顯炎癥反應的情況下進行。激光治療后需密切監(jiān)測眼壓變化和移植片狀況，以及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
- 手術治療
對于藥物和激光治療控制不佳的PKP術后青光眼，手術治療是必要的選擇。手術方式的選擇需特別謹慎，因為傳統(tǒng)抗青光眼手術可能增加移植片排斥和失敗的風險。
表4：穿透性角膜移植術后青光眼的手術選擇及比較
手術方式 | 適應癥 | 優(yōu)點 | 缺點 | 成功率 |
|---|---|---|---|---|
小梁切除術 | 藥物控制不佳的開角型青光眼 | 技術成熟，效果確切 | 可能導致移植片排斥，濾過泡相關并發(fā)癥 | 60-70% |
青光眼引流裝置植入術 | 難治性青光眼，既往濾過手術失敗 | 降壓效果穩(wěn)定，不受濾過泡瘢痕化影響 | 可能導致角膜內(nèi)皮失代償，管周組織纖維化 | 70-80% |
睫狀體破壞性手術 | 終末期青光眼，視力已嚴重受損 | 操作相對簡單，降壓效果明顯 | 可能導致眼球癆，移植片失敗 | 50-60% |
聯(lián)合手術 | 需同時控制眼壓和處理其他問題 | 一次手術解決多個問題 | 手術復雜，風險增加 | 因情況而異 |
手術時機的選擇需綜合考慮眼壓水平、視神經(jīng)損害程度、移植片狀況以及患者全身情況。一般而言，當最大耐受藥物治療下眼壓仍持續(xù)高于目標眼壓，或出現(xiàn)進行性視神經(jīng)損害和視野缺損時，應考慮手術治療。
手術方式的選擇應個體化，需權衡各種手術的利弊。小梁切除術聯(lián)合抗代謝藥物（如絲裂霉素C）可提高手術成功率，但可能增加移植片排斥風險。青光眼引流裝置植入術適用于難治性青光眼，但需注意避免接觸角膜內(nèi)皮，以防止內(nèi)皮失代償。睫狀體破壞性手術適用于視力已嚴重受損的終末期青光眼，但可能導致眼球癆等嚴重并發(fā)癥。
預防PKP術后青光眼的關鍵在于術前充分評估、優(yōu)化手術技術以及術后密切監(jiān)測。術前應詳細評估患者青光眼風險因素，對高?；颊咧贫ㄏ鄳A防策略。手術中應注意避免過度縫合、使用合適大小的移植片、徹底清除粘彈劑等。術后應定期監(jiān)測眼壓、視神經(jīng)和視野，及時發(fā)現(xiàn)并處理眼壓升高。
穿透性角膜移植術所致青光眼是一種常見且嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率高、發(fā)病機制復雜、診斷治療困難，嚴重影響手術效果和患者預后。通過深入了解其流行病學特征、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和診斷治療方法，采取個體化的綜合防治策略，可以有效降低發(fā)生率、提高診斷準確性和治療效果，最終改善患者視功能和生活質量。
