自發(fā)性球內(nèi)出血發(fā)病率約為百萬(wàn)分之二。
自發(fā)性球內(nèi)出血是指在沒(méi)有明顯外傷或手術(shù)干預(yù)的情況下，眼球內(nèi)部（如玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜等結(jié)構(gòu)）發(fā)生出血，可導(dǎo)致視力急劇下降、眼前黑影、眼痛甚至失明，其病因復(fù)雜多樣，涉及全身性疾病、眼部原發(fā)病及藥物因素等，需及時(shí)診斷并針對(duì)性治療以最大限度挽救視力。
一、定義與概述
- 定義：自發(fā)性球內(nèi)出血指非外傷性、非醫(yī)源性因素導(dǎo)致的眼球內(nèi)部結(jié)構(gòu)出血，可累及玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、前房等部位，臨床上以玻璃體積血和視網(wǎng)膜下出血最為常見(jiàn)。
- 流行病學(xué)：總體發(fā)病率較低，部分特定人群（如糖尿病、高血壓、血液病患者）風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，年齡、基礎(chǔ)疾病、用藥史為重要影響因素。
二、病因與發(fā)病機(jī)制
- 全身性疾病
- 糖尿病視網(wǎng)膜病變：微血管瘤破裂、新生血管脆性增加。
- 高血壓：小動(dòng)脈硬化、痙攣或破裂。
- 血液病（如白血病、血友病、血小板減少癥）：凝血功能障礙。
- 抗凝藥物使用（如華法林、利伐沙班）：增加出血傾向。
- 眼部原發(fā)病
- 視網(wǎng)膜靜脈阻塞：靜脈淤血、毛細(xì)血管滲漏。
- 視網(wǎng)膜裂孔或脫離：血管撕裂。
- 脈絡(luò)膜黑色素瘤等眼內(nèi)腫瘤：腫瘤血管破裂。
- 葡萄膜炎：炎癥侵蝕血管。
- 其他因素
- 年齡相關(guān)黃斑變性：脈絡(luò)膜新生血管破裂。
- Terson綜合征：蛛網(wǎng)膜下腔出血伴發(fā)視網(wǎng)膜出血。
- 先天性血管異常：如永存原始玻璃體增生癥。
病因分類 | 常見(jiàn)疾病 | 好發(fā)人群 | 出血部位 |
|---|---|---|---|
全身性疾病 | 糖尿病視網(wǎng)膜病變 | 中老年、糖尿病患者 | 玻璃體、視網(wǎng)膜 |
高血壓 | 高血壓患者 | 視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜 | |
血液病 | 各年齡段血液病患者 | 多部位 | |
眼部原發(fā)病 | 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 | 中老年 | 視網(wǎng)膜、玻璃體 |
脈絡(luò)膜黑色素瘤 | 40-60歲 | 脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜下 | |
葡萄膜炎 | 青壯年 | 玻璃體、視網(wǎng)膜 | |
其他因素 | 年齡相關(guān)黃斑變性 | 老年人 | 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下 |
Terson綜合征 | 顱腦出血患者 | 視網(wǎng)膜下 | |
抗凝藥物相關(guān) | 長(zhǎng)期抗凝治療者 | 多部位 |
三、臨床表現(xiàn)
- 癥狀
- 視力突然下降：可僅存光感甚至無(wú)光感。
- 眼前黑影或飛蚊癥：出血量少時(shí)表現(xiàn)為漂浮物。
- 眼紅、眼痛：若合并青光眼或葡萄膜炎。
- 頭痛、惡心：見(jiàn)于急性高眼壓或顱內(nèi)病變。
- 體征
- 玻璃體混濁：眼底鏡見(jiàn)紅色反光或大量血細(xì)胞。
- 視網(wǎng)膜出血：點(diǎn)狀、片狀或火焰狀。
- 前房積血：裂隙燈下見(jiàn)前房液平面紅細(xì)胞層。
- 眼壓升高：出血堵塞房角。
癥狀/體征 | 常見(jiàn)伴隨情況 | 臨床意義 |
|---|---|---|
視力突然下降 | 大量出血 | 需緊急處理 |
眼前黑影 | 少量玻璃體積血 | 可觀察或藥物保守治療 |
眼紅、眼痛 | 繼發(fā)青光眼、葡萄膜炎 | 需降眼壓、抗炎治療 |
玻璃體混濁 | 玻璃體積血 | 影響眼底檢查，需B超輔助 |
前房積血 | 外傷或手術(shù)后 | 需防止繼發(fā)性青光眼 |
視網(wǎng)膜出血 | 視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病 | 需治療原發(fā)病 |
四、診斷與鑒別診斷
- 檢查手段
- 視力檢查：評(píng)估視功能損害程度。
- 眼壓測(cè)量：排除青光眼。
- 裂隙燈檢查：觀察前房、晶狀體、前部玻璃體。
- 眼底檢查：直接或間接檢眼鏡觀察視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜。
- B超：玻璃體混濁時(shí)評(píng)估視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜狀態(tài)。
- CT/MRI：排除顱內(nèi)病變或眼眶腫瘤。
- 血液學(xué)檢查：凝血功能、血糖、血壓等。
- 鑒別診斷
- 外傷性球內(nèi)出血：有明確外傷史。
- 醫(yī)源性球內(nèi)出血：近期眼內(nèi)手術(shù)或激光治療。
- 眼內(nèi)炎：伴明顯炎癥反應(yīng)、眼痛加劇。
- 視網(wǎng)膜脫離：伴視野缺損、視網(wǎng)膜隆起。
檢查方法 | 適用場(chǎng)景 | 優(yōu)勢(shì) |
|---|---|---|
視力檢查 | 所有患者 | 快速評(píng)估視功能 |
眼壓測(cè)量 | 懷疑青光眼 | 指導(dǎo)降眼壓治療 |
裂隙燈檢查 | 前房、前段玻璃體出血 | 直觀、便捷 |
眼底檢查 | 玻璃體透明或輕度混濁 | 直接觀察視網(wǎng)膜病變 |
B超 | 玻璃體重度混濁 | 評(píng)估視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu) |
CT/MRI | 懷疑顱內(nèi)或眶內(nèi)病變 | 排除占位、出血 |
血液學(xué)檢查 | 懷疑全身性疾病 | 輔助病因診斷 |
五、治療與預(yù)后
- 治療原則
- 病因治療：控制血糖、血壓，停用或調(diào)整抗凝藥物，治療血液病。
- 藥物治療：止血藥、促血吸收藥（如尿激酶）、降眼壓藥、抗炎藥。
- 手術(shù)治療：玻璃體切割術(shù)適用于大量玻璃體積血、長(zhǎng)期不吸收或伴視網(wǎng)膜脫離者。
- 激光治療：針對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜裂孔等。
- 預(yù)后
- 少量出血：可自行吸收，視力恢復(fù)較好。
- 大量出血或反復(fù)出血：易致玻璃體機(jī)化、視網(wǎng)膜脫離，預(yù)后較差。
- 合并嚴(yán)重全身病：預(yù)后與原發(fā)病控制程度密切相關(guān)。
治療方式 | 適用情況 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
病因治療 | 所有患者 | 基礎(chǔ)病控制是關(guān)鍵 |
藥物治療 | 少量出血、無(wú)并發(fā)癥 | 定期復(fù)查，觀察吸收情況 |
激光治療 | 糖尿病視網(wǎng)膜病變、裂孔 | 需在出血吸收后進(jìn)行 |
玻璃體切割術(shù) | 大量出血、長(zhǎng)期不吸收 | 時(shí)機(jī)選擇影響預(yù)后 |
降眼壓治療 | 合并青光眼 | 防止視神經(jīng)損害 |
自發(fā)性球內(nèi)出血是一種眼科急癥，其病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣，及時(shí)明確病因并采取針對(duì)性治療對(duì)挽救視力至關(guān)重要，早期干預(yù)與規(guī)范管理可顯著改善預(yù)后。
