反復(fù)嘔血常見于消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張等疾病，每次嘔血量可從幾十毫升到數(shù)百毫升不等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。
反復(fù)嘔血是指上消化道多次出血，表現(xiàn)為經(jīng)口嘔吐出血液，可呈鮮紅色或咖啡渣樣，常伴有黑便、乏力、頭暈、心悸甚至休克等癥狀，病因多樣，需結(jié)合病史、體征及輔助檢查綜合判斷。
一、定義與流行病學(xué)特征
反復(fù)嘔血是指上消化道（包括食管、胃、十二指腸、胰膽等部位）多次出血并通過口腔嘔出的臨床表現(xiàn)，是上消化道出血的重要形式。流行病學(xué)顯示，消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變是主要病因，男性發(fā)病率略高于女性，中老年人群高發(fā)。長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥、飲酒、幽門螺桿菌感染等均為重要危險(xiǎn)因素。
- 嘔血的定義與分類
嘔血是指血液經(jīng)口腔嘔出，依據(jù)出血量和速度可分為：
- 少量：每次嘔血量<100毫升，可僅表現(xiàn)為咖啡渣樣嘔吐物。
- 中量：每次100-300毫升，多為鮮紅色或暗紅色。
- 大量：>300毫升，常伴循環(huán)衰竭表現(xiàn)。
- 流行病學(xué)特點(diǎn)
不同地區(qū)和人群病因分布不同，發(fā)展中國(guó)家以消化性潰瘍和食管胃底靜脈曲張為主，發(fā)達(dá)國(guó)家則藥物性胃損傷比例更高。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡普及，早期胃癌導(dǎo)致的反復(fù)嘔血檢出率有所上升。
二、常見病因及發(fā)病機(jī)制
反復(fù)嘔血的病因復(fù)雜，不同機(jī)制導(dǎo)致的出血特點(diǎn)和臨床預(yù)后差異顯著。
消化性潰瘍
胃潰瘍和十二指腸潰瘍是反復(fù)嘔血的最常見原因，約占50%。潰瘍侵蝕血管導(dǎo)致出血，常與幽門螺桿菌感染、非甾體抗炎藥使用相關(guān)。出血多為間歇性，易反復(fù)。食管胃底靜脈曲張
肝硬化等導(dǎo)致門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血量大、死亡率高，嘔血常呈噴射狀、鮮紅色，易誘發(fā)肝性腦病。急性胃黏膜病變
嚴(yán)重應(yīng)激、酒精、藥物等因素導(dǎo)致胃黏膜廣泛糜爛、潰瘍形成，出血量差異大，可反復(fù)嘔血。其他病因
包括胃癌、食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）、膽道出血等，部分全身性疾?。ㄈ缪翰。┮部蓪?dǎo)致反復(fù)嘔血。
病因 | 好發(fā)人群 | 出血特點(diǎn) | 常見伴隨癥狀 | 預(yù)后 |
|---|---|---|---|---|
消化性潰瘍 | 中青年、Hp感染者 | 咖啡渣樣或暗紅色，間歇性 | 上腹痛、反酸、噯氣 | 較好，易復(fù)發(fā) |
食管胃底靜脈曲張 | 肝硬化患者 | 鮮紅色、量多、突發(fā) | 腹水、黃疸、脾大 | 差，易再出血、死亡 |
急性胃黏膜病變 | 重癥、飲酒者 | 量不等，多為咖啡渣樣 | 原發(fā)病癥狀、上腹不適 | 多可恢復(fù) |
胃癌 | 中老年 | 持續(xù)性、暗紅色，與進(jìn)食相關(guān) | 消瘦、貧血、食欲減退 | 差 |
Mallory-Weiss綜合征 | 劇烈嘔吐者 | 鮮紅色，量少至中等 | 嘔吐后出血、胸骨后疼痛 | 良好 |
三、臨床表現(xiàn)與分型
反復(fù)嘔血的臨床表現(xiàn)多樣，取決于出血部位、速度、量及基礎(chǔ)疾病。
- 嘔血特點(diǎn)
- 顏色：鮮紅色提示出血量大、速度快；咖啡渣樣提示血液經(jīng)胃酸作用。
- 量：少量可僅表現(xiàn)為嘔吐物隱血陽(yáng)性，大量可致休克。
- 頻率：反復(fù)發(fā)作，間隔數(shù)天至數(shù)月不等。
- 全身表現(xiàn)
- 循環(huán)系統(tǒng)：心悸、血壓下降、脈細(xì)數(shù)。
- 神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、乏力、暈厥。
- 消化系統(tǒng)：黑便、上腹不適、腹脹。
- 分型
依據(jù)出血速度和量可分為：
- 慢性少量型：長(zhǎng)期少量反復(fù)嘔血，多伴缺鐵性貧血。
- 急性大量型：突發(fā)大量嘔血，易致失血性休克。
類型 | 嘔血特點(diǎn) | 伴隨癥狀 | 常見病因 | 緊急程度 |
|---|---|---|---|---|
慢性少量型 | 量少、咖啡渣樣 | 貧血、乏力、黑便 | 消化性潰瘍、胃癌 | 低 |
急性大量型 | 量多、鮮紅色 | 休克、暈厥、心動(dòng)過速 | 靜脈曲張、大潰瘍 | 高 |
四、伴隨癥狀與并發(fā)癥
反復(fù)嘔血常伴多種癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)致命性并發(fā)癥。
- 伴隨癥狀
- 黑便：血液在腸道內(nèi)分解形成，呈柏油樣。
- 貧血：長(zhǎng)期慢性出血導(dǎo)致缺鐵性貧血。
- 發(fā)熱：部分患者因血液吸收或感染出現(xiàn)。
- 并發(fā)癥
- 失血性休克：大量快速出血致循環(huán)衰竭。
- 肝性腦病：肝硬化患者因出血誘發(fā)。
- 吸入性肺炎：嘔血時(shí)誤吸所致。
五、診斷與鑒別診斷
明確嘔血病因需結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及內(nèi)鏡檢查。
病史與體格檢查
詳細(xì)詢問嘔血頻率、量、顏色，既往潰瘍病史、肝病史、服藥史等。體檢注意貧血體征、腹水、蜘蛛痣等。實(shí)驗(yàn)室檢查
- 血常規(guī)：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積下降。
- 糞便隱血：陽(yáng)性。
- 凝血功能、肝腎功能評(píng)估。
內(nèi)鏡檢查
胃鏡是診斷首選，可明確出血部位、病因，并行止血治療。鑒別診斷
需與咯血、口鼻咽部出血鑒別，咯血多呈泡沫狀，常伴咳嗽。
檢查方法 | 優(yōu)勢(shì) | 局限性 | 適用情況 |
|---|---|---|---|
胃鏡 | 直觀、可活檢、可止血 | 患者耐受性差 | 急性、活動(dòng)性出血 |
上消化道造影 | 無(wú)創(chuàng)、顯示結(jié)構(gòu)異常 | 不能顯示黏膜病變、出血 | 禁忌胃鏡或初步篩查 |
CT血管造影 | 顯示血管畸形、腫瘤 | 費(fèi)用高、輻射 | 內(nèi)鏡陰性、活動(dòng)性出血 |
核素掃描 | 敏感度高 | 定位不準(zhǔn)確 | 隱匿性出血 |
六、治療原則與預(yù)后
治療包括止血、病因治療、預(yù)防再出血及并發(fā)癥處理。
- 一般治療
- 絕對(duì)臥床、禁食、監(jiān)護(hù)生命體征。
- 補(bǔ)液、輸血糾正休克。
- 藥物治療
- 質(zhì)子泵抑制劑：減少胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合。
- 生長(zhǎng)抑素：降低門脈壓力，用于靜脈曲張出血。
- 抗生素：預(yù)防感染。
- 內(nèi)鏡治療
- 注射止血、鈦夾夾閉、套扎等。
- 適用于活動(dòng)性出血、可見血管。
- 手術(shù)及介入治療
藥物和內(nèi)鏡無(wú)效時(shí)考慮手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）。
- 預(yù)后
取決于病因、出血量及治療及時(shí)性。靜脈曲張破裂預(yù)后差，消化性潰瘍預(yù)后較好。
治療方式 | 適用病因 | 優(yōu)點(diǎn) | 缺點(diǎn) |
|---|---|---|---|
藥物治療 | 潰瘍、靜脈曲張 | 無(wú)創(chuàng)、方便 | 起效慢、部分患者無(wú)效 |
內(nèi)鏡治療 | 活動(dòng)性出血、血管病變 | 直視下止血、可重復(fù) | 需專業(yè)設(shè)備、操作風(fēng)險(xiǎn) |
手術(shù)治療 | 腫瘤、難治性潰瘍 | 根治病因 | 創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢 |
TIPS | 靜脈曲張、門脈高壓 | 降低門脈壓力 | 肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)高 |
反復(fù)嘔血是上消化道疾病的重要警示信號(hào)，病因多樣、表現(xiàn)復(fù)雜，及時(shí)識(shí)別并規(guī)范處理對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。公眾應(yīng)關(guān)注消化道健康，高危人群定期體檢，出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)盡早就醫(yī)。
