立即進行外科手術(shù)是治療腸傷寒穿孔最有效的方法，死亡率可控制在5%-15%。
腸傷寒穿孔是傷寒病最嚴重的并發(fā)癥之一，由傷寒沙門氏菌感染導(dǎo)致小腸（尤其是回腸末端）發(fā)生壞死、潰瘍，最終穿孔，引發(fā)彌漫性腹膜炎，病情兇險，若不及時處理，死亡率極高。緩解該病癥的核心在于早期診斷、及時手術(shù)干預(yù)和強化術(shù)后管理，任何延誤都將顯著增加并發(fā)癥風(fēng)險和死亡率。
一、 緊急處理與術(shù)前準備
快速診斷與評估
- 臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈腹痛（常始于右下腹）、腹肌緊張（板狀腹）、壓痛、反跳痛，伴隨高熱、惡心、嘔吐，病情迅速惡化至感染性休克。
- 影像學(xué)檢查：立位腹部X光是首選，約70%-80%的病例可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，是穿孔的重要征象。腹部CT更敏感，能明確穿孔位置、大小及腹腔積液范圍。
- 實驗室檢查：白細胞計數(shù)顯著升高（>15×10?/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）等炎癥指標急劇上升，常伴有電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。
術(shù)前緊急復(fù)蘇
- 立即建立兩條以上靜脈通路，快速補充晶體液（如生理鹽水、乳酸林格氏液）和膠體液，糾正低血容量。
- 給予廣譜抗生素（如第三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑）經(jīng)驗性抗感染，覆蓋革蘭氏陰性菌和厭氧菌。
- 留置胃管進行胃腸減壓，減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔。
- 糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，必要時使用血管活性藥物維持血壓。
二、 核心治療手段：外科手術(shù)
手術(shù)方式選擇
對比項目 單純穿孔修補術(shù) 病變腸段切除吻合術(shù) 回腸造口術(shù) 適應(yīng)癥 單個或少數(shù)小穿孔，腹腔污染輕，患者一般情況尚可 多個穿孔、穿孔大、腸壁炎癥水腫嚴重、組織脆弱無法修補 患者全身狀況極差，無法耐受長時間手術(shù)；或局部解剖條件極差 優(yōu)點 手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快 徹底去除病灶，減少復(fù)發(fā)和腸梗阻風(fēng)險 手術(shù)相對簡單，能迅速控制感染源 缺點 可能遺漏其他微小穿孔，存在復(fù)發(fā)風(fēng)險 手術(shù)創(chuàng)傷大，存在吻合口漏風(fēng)險 需二次手術(shù)關(guān)閉造口，影響生活質(zhì)量 術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險 中等（主要為腹腔膿腫） 較高（吻合口漏、腹腔膿腫） 較低（但有造口相關(guān)并發(fā)癥） 死亡率 5%-10% 10%-20% 15%-30% 術(shù)中關(guān)鍵操作
- 腹腔探查：開腹后徹底探查，尋找所有穿孔部位，檢查回腸全程。
- 穿孔處理：根據(jù)上述原則選擇修補或切除。修補時用不可吸收縫線間斷縫合穿孔，外用大網(wǎng)膜覆蓋加固。切除時確保切除范圍足夠，近遠端腸管血運良好。
- 腹腔沖洗：用大量溫生理鹽水（可達10-20升）徹底沖洗腹腔，清除膿液、食物殘渣及壞死組織，是降低術(shù)后感染的關(guān)鍵。
- 引流放置：在盆腔、膈下等低位放置引流管，確保術(shù)后滲液能充分引出。
三、 術(shù)后綜合管理
抗感染治療
- 術(shù)后繼續(xù)使用強效抗生素，根據(jù)術(shù)中腹腔液培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，通常需持續(xù)使用10-14天。
- 常用方案包括頭孢曲松、頭孢噻肟等，對耐藥菌可選用碳青霉烯類（如美羅培南）。
營養(yǎng)支持
- 術(shù)后早期（24-48小時內(nèi)）啟動腸外營養(yǎng)（TPN），提供充足熱量和蛋白質(zhì)。
- 待腸功能恢復(fù)（肛門排氣）、腹腔引流量減少且清亮后，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（從鼻飼到經(jīng)口進食），優(yōu)先選擇低渣、易消化食物。
并發(fā)癥監(jiān)測與處理
- 腹腔膿腫：最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約10%-20%。表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)發(fā)熱、腹痛，白細胞升高。通過腹部CT確診，首選經(jīng)皮穿刺引流，必要時再次手術(shù)。
- 切口感染：保持切口清潔干燥，及時換藥，一旦化膿需敞開引流。
- 粘連性腸梗阻：鼓勵早期下床活動，若發(fā)生不全梗阻，可嘗試胃腸減壓、補液等保守治療；完全梗阻需手術(shù)松解。
- 水電解質(zhì)紊亂：密切監(jiān)測血電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣），及時補充。
出院與隨訪
- 患者體溫正常、進食良好、切口愈合、引流管拔除后可考慮出院。
- 出院后需繼續(xù)口服抗生素完成足療程（通常總療程14天），并定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。
- 飲食上需循序漸進，避免辛辣、油膩及粗纖維食物，防止消化不良或腸梗阻。
及時的外科干預(yù)結(jié)合全面的圍手術(shù)期管理，是挽救腸傷寒穿孔患者生命的關(guān)鍵。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段已顯著降低了死亡率，但該病仍具有高風(fēng)險性，強調(diào)在傷寒流行區(qū)對持續(xù)高熱、腹痛的患者保持高度警惕，做到早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)，以最大限度地改善預(yù)后。
