約90%的腎動(dòng)脈狹窄由動(dòng)脈粥樣硬化或纖維肌性發(fā)育不良引起，是繼發(fā)性高血壓最常見(jiàn)的可治愈病因。
當(dāng)腎動(dòng)脈因病變導(dǎo)致管腔縮窄50%以上時(shí)，稱(chēng)為腎動(dòng)脈狹窄，可引發(fā)腎缺血、高血壓及腎功能衰竭。其臨床表現(xiàn)隱匿，但通過(guò)現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)可早期診斷，干預(yù)后部分患者預(yù)后顯著改善。
一、病因與病理機(jī)制
動(dòng)脈粥樣硬化
- 占所有病例的75%-90%，多見(jiàn)于老年人、糖尿病患者或吸煙者。
- 斑塊堆積導(dǎo)致血管狹窄，常累及腎動(dòng)脈近端。
纖維肌性發(fā)育不良（FMD）
- 青年患者主要病因，占10%-25%，女性多見(jiàn)。
- 血管壁中層纖維增生，呈“串珠樣”狹窄，多發(fā)生于腎動(dòng)脈中遠(yuǎn)段。
其他原因
大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈夾層或外傷等，占比不足5%。
| 病因?qū)Ρ?/strong> | 動(dòng)脈粥樣硬化 | 纖維肌性發(fā)育不良 |
|---|---|---|
| 好發(fā)年齡 | >50歲 | 20-50歲 |
| 性別傾向 | 男性居多 | 女性占80% |
| 狹窄部位 | 近端 | 中遠(yuǎn)段 |
| 病理特征 | 斑塊沉積 | 平滑肌纖維增生 |
二、臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥
高血壓
- 難治性高血壓（需3種以上藥物控制）或突發(fā)嚴(yán)重高血壓提示可能。
- 血壓升高與腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活相關(guān)。
腎功能損害
血肌酐升高或腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，尤其雙側(cè)狹窄時(shí)更顯著。
其他癥狀
部分患者出現(xiàn)腰部疼痛、蛋白尿，偶見(jiàn)反復(fù)肺水腫（稱(chēng)“閃肺水腫”）。
三、診斷方法
影像學(xué)檢查
- 多普勒超聲：無(wú)創(chuàng)，但依賴(lài)操作者經(jīng)驗(yàn)。
- CT血管造影（CTA）：靈敏度＞90%，需造影劑。
- 磁共振血管成像（MRA）：避免電離輻射，但高估狹窄程度。
功能評(píng)估
- 腎素活性測(cè)定：分側(cè)腎靜脈取血判斷缺血側(cè)。
- 核素腎圖：評(píng)估分腎功能差異。
| 檢查方法 | 優(yōu)勢(shì) | 局限性 |
|---|---|---|
| 多普勒超聲 | 無(wú)輻射、低成本 | 肥胖者圖像質(zhì)量差 |
| CTA | 高分辨率、快速 | 造影劑腎毒性風(fēng)險(xiǎn) |
| MRA | 無(wú)輻射 | 昂貴、禁用于金屬植入者 |
四、治療策略
藥物治療
- 降壓目標(biāo)：血壓＜130/80 mmHg，首選ACEI/ARB（單側(cè)狹窄可用，雙側(cè)慎用）。
- 降脂治療：他汀類(lèi)藥物延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)展。
血運(yùn)重建
- 經(jīng)皮腎動(dòng)脈支架術(shù)：適用于癥狀性狹窄＞70%且藥物控制不佳者。
- 外科搭橋：少用，僅限復(fù)雜解剖病變。
隨訪監(jiān)測(cè)
每6-12個(gè)月評(píng)估腎功能及血壓控制，影像學(xué)復(fù)查根據(jù)病情調(diào)整。
腎動(dòng)脈狹窄的早期識(shí)別與干預(yù)可逆轉(zhuǎn)高血壓并保護(hù)腎功能，但需權(quán)衡治療風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化方案需結(jié)合病因、狹窄程度及并發(fā)癥綜合制定，患者應(yīng)定期隨訪以?xún)?yōu)化預(yù)后。
