71%的穿透性角膜移植術(shù)所致青光眼患者通過綜合治療可在5年內(nèi)有效控制眼壓，54%的角膜植片能保持長期透明。穿透性角膜移植術(shù)所致青光眼雖然屬于難治性青光眼，但通過藥物、激光和手術(shù)等綜合治療，多數(shù)患者眼壓可以得到有效控制，視功能和植片透明度也能長期維持，關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、個體化方案和長期隨訪。

一、流行病學與危險因素

穿透性角膜移植術(shù)（PKP）是治療嚴重角膜病變的主要手段，但術(shù)后青光眼是最危險的并發(fā)癥之一，發(fā)生率國外報道為10%-60%，國內(nèi)為9.7%-19.6%。術(shù)后早期（數(shù)周內(nèi)）發(fā)生率為10%-31%，晚期（數(shù)月到數(shù)年）為18%-35%。無晶狀體眼、術(shù)前青光眼、聯(lián)合手術(shù)（如白內(nèi)障摘除）、虹膜前粘連、眼前段炎癥、大植片移植等是主要危險因素。無晶狀體眼術(shù)后青光眼發(fā)生率高達25%-70%，術(shù)前有青光眼病史者術(shù)后眼壓失控風險為無病史者的3-10倍。

1. 發(fā)病機制

穿透性角膜移植術(shù)所致青光眼的機制復雜，常為多因素共同作用：

• 小梁網(wǎng)塌陷：PKP切斷后彈力層，使小梁網(wǎng)失去前支撐；無晶狀體眼失去懸韌帶后支撐，導致小梁網(wǎng)塌陷，房水流出受阻。
• 虹膜前粘連：術(shù)后炎癥、植片/植床對合不良或縫合不當，導致虹膜與角膜粘連，房角關(guān)閉。
• 瞳孔阻滯：無晶狀體眼玻璃體阻塞瞳孔，或炎癥致瞳孔膜閉，房水循環(huán)受阻。
• 激素性青光眼：長期使用糖皮質(zhì)激素預防排斥反應，可致小梁網(wǎng)功能異常，眼壓升高。
• 手術(shù)因素：植片縫合過緊、前房形成不良、黏彈劑殘留等。

2. 臨床表現(xiàn)與診斷

PKP后青光眼起病隱匿，臨床表現(xiàn)常不典型?；颊呖沙霈F(xiàn)眼脹、頭痛、視力下降，嚴重時伴惡心嘔吐。檢查可見角膜上皮水腫、植片隆起、前房變淺、縫線崩脫、虹膜前粘連等。眼壓測量是主要診斷指標，但因術(shù)后角膜散光、水腫，常規(guī)眼壓計測量受限，推薦使用Tono-Pen、動態(tài)輪廓眼壓計等。診斷標準包括：術(shù)后連續(xù)2天眼壓>26 mmHg需治療，或術(shù)后第1天眼壓>30 mmHg需手術(shù)，或術(shù)前青光眼術(shù)后加重需額外治療。

二、治療策略

穿透性角膜移植術(shù)所致青光眼治療需個體化，目標是在保護視神經(jīng)和維持植片透明的前提下控制眼壓。治療包括藥物、激光和手術(shù)，選擇時需綜合考慮青光眼類型、既往手術(shù)史、植片狀態(tài)等。

1. 藥物治療

藥物治療是首選，尤其適用于輕中度眼壓升高或作為手術(shù)輔助。常用藥物包括：

• β受體阻滯劑（如噻嗎洛爾）：抑制房水生成，起效快，適合術(shù)后急性眼壓升高。
• α受體激動劑（如溴莫尼定）：減少房水生成，增加葡萄膜鞏膜外流。
• 碳酸酐酶抑制劑（如布林佐胺、乙酰唑胺）：局部或全身使用，抑制房水分泌。
• 前列腺素衍生物（如拉坦前列素）：增加葡萄膜鞏膜外流，但活動性炎癥期慎用。
• 高滲劑（如甘露醇）：短期用于急性高眼壓。

慎用擬膽堿能藥（如毛果蕓香堿）和擬腎上腺素藥，因可能加重炎癥、誘發(fā)排斥或黃斑囊樣水腫。

2. 激光治療

激光治療適用于藥物控制不佳、不宜手術(shù)或作為手術(shù)補充。常用方法：

• 氬激光小梁成形術(shù)（ALT）：通過激光燒灼小梁網(wǎng)，改善房水流出，成功率63%-97%。
• 選擇性激光小梁成形術(shù)（SLT）：對色素性小梁網(wǎng)效果更佳，創(chuàng)傷小，可重復。
• 激光虹膜切開術(shù)：適用于瞳孔阻滯型青光眼，解除瞳孔阻滯，開放房角。

3. 手術(shù)治療

手術(shù)治療適用于藥物和激光控制不佳的難治性病例。選擇需考慮結(jié)膜條件、炎癥狀態(tài)、既往手術(shù)史等。

（1）小梁切除術(shù)

聯(lián)合抗代謝藥物（如絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶）可提高成功率，減少瘢痕化。適用于結(jié)膜無廣泛瘢痕者。文獻報道，聯(lián)合PKP的小梁切除術(shù)1年植片存活率85%，2年60%。

（2）青光眼引流裝置（GDD）植入

包括Ahmed閥、Baerveldt管等，將房水引流至赤道部引流盤。適用于結(jié)膜瘢痕嚴重、多次手術(shù)失敗者。5年眼壓控制率約71%，植片透明率54%。

（3）睫狀體光凝術(shù)

包括經(jīng)鞏膜和經(jīng)眼內(nèi)鏡兩種，通過破壞睫狀突減少房水生成。適用于其他手術(shù)失敗或無法耐受者。經(jīng)眼內(nèi)鏡睫狀體光凝術(shù)2年成功率82%，并發(fā)癥少。

（4）其他手術(shù)

• Ex-PRESS微型引流器植入：創(chuàng)傷小，成功率93%。
• 睫狀體冷凝術(shù)：簡便但并發(fā)癥多（如低眼壓、眼球萎縮），現(xiàn)已少用。

三、預后與預防

穿透性角膜移植術(shù)所致青光眼的預后與眼壓控制、治療時機、手術(shù)方式及原發(fā)病相關(guān)。及時有效治療，多數(shù)患者眼壓可長期控制，植片保持透明。GDD植入5年眼壓控制率71%，植片透明率54%；小梁切除術(shù)聯(lián)合MMC 1年植片透明率85%。術(shù)前青光眼、多次眼內(nèi)手術(shù)、無晶狀體眼預后較差。

1. 預防措施

• 術(shù)前：充分控制眼壓，必要時先行青光眼手術(shù)。
• 術(shù)中：精細縫合、維持前房深度、徹底清除黏彈劑、避免植片過大。
• 術(shù)后：規(guī)范抗炎、合理使用激素、定期監(jiān)測眼壓和植片狀態(tài)，及時處理并發(fā)癥。

穿透性角膜移植術(shù)所致青光眼雖為難治性青光眼，但通過藥物、激光和手術(shù)等綜合治療，多數(shù)患者眼壓可得到長期控制，視功能和植片透明度也能維持。關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、個體化方案和密切隨訪，預防措施同樣重要，可顯著降低發(fā)生率并改善預后。