立即住院，結合藥物與血運重建
不穩(wěn)定性心絞痛的治療最有效策略是將其視為醫(yī)療急癥，立即住院進行綜合管理。核心在于迅速緩解心肌缺血、防止病情進展為心肌梗死或猝死，這需要藥物治療與血運重建（如經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG））相結合，并根據(jù)患者的風險分層決定介入時機。治療目標是穩(wěn)定斑塊、恢復冠狀動脈血流、控制癥狀并改善長期預后。
（一）緊急評估與風險分層
對疑似不穩(wěn)定性心絞痛的患者，首要任務是進行快速、全面的評估，以確定其風險等級，從而指導后續(xù)治療策略。這包括連續(xù)監(jiān)測心電圖和心肌損傷標志物（如肌鈣蛋白）、評估生命體征以及使用經(jīng)過驗證的評分系統(tǒng)（如GRACE評分或TIMI評分）進行風險分層 。根據(jù)2024年相關指南解讀，患者被分為極高危、高危和低危組，這直接決定了血運重建的緊迫性 。風險分層是連接診斷與治療的橋梁，確保高危患者能優(yōu)先獲得挽救性治療。
極高危患者：指存在血流動力學不穩(wěn)定、致命性心律失常或持續(xù)胸痛伴心電圖動態(tài)改變的患者。這類患者需要在2小時內(nèi)進行緊急有創(chuàng)治療，即PCI，以盡快開通罪犯血管，是挽救心肌、降低死亡率的最直接有效手段 。
高?；颊?/strong>：指具有較高風險評分、心肌標志物升高或新發(fā)心電圖改變的患者。對于此類患者，建議在24小時內(nèi)實施早期有創(chuàng)治療（PCI），相較于延遲干預，能顯著降低后續(xù)心肌梗死、心血管死亡等不良事件的風險 。
低?；颊?/strong>：指風險評分較低、心肌標志物未升高且心電圖無動態(tài)改變的患者。這類患者可先接受強化藥物治療，并在病情穩(wěn)定后（通常在胸痛緩解7天后）安排擇期有創(chuàng)治療進行評估 。但需密切監(jiān)測，隨時準備升級治療。
（二）核心治療手段：藥物與血運重建
有效的治療必須雙管齊下，一方面通過藥物控制病理生理過程，另一方面通過血運重建解決根本的血管阻塞問題。
藥物治療：是所有不穩(wěn)定性心絞痛患者的基礎，貫穿于治療的始終，旨在抗缺血、抗血栓和穩(wěn)定斑塊。
- 抗心肌缺血藥物：主要通過降低心肌耗氧量或增加心肌供氧來緩解心絞痛。常用藥物包括β受體阻滯劑（首選，能有效減慢心率、降低血壓和心肌收縮力）、硝酸酯類藥物（擴張血管，減輕心臟負荷）和鈣通道阻滯劑（適用于β受體阻滯劑禁忌或效果不佳者，尤其對血管痙攣性心絞痛有效）。伊伐布雷定是另一種可選藥物，用于不能耐受β受體阻滯劑的患者 。
- 抗血小板治療：至關重要，用于防止冠狀動脈內(nèi)血栓形成和擴大。通常采用阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑（如氯吡格雷、替格瑞洛或新型的維卡格雷）的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）。維卡格雷作為一種新型藥物，顯示出與氯吡格雷相當?shù)挠行院桶踩?，且起效更快、不受基因型影?。
- 抗凝治療：在急性期，通常需要皮下或靜脈注射抗凝藥物（如低分子肝素），以增強抗血栓效果。
- 他汀類藥物：應盡早啟動并使用高強度，其作用不僅是降脂，更重要的是穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊、減輕炎癥反應，從而降低心血管事件風險 。
血運重建：對于中高?；颊?，單純藥物治療不足以解決嚴重的冠狀動脈狹窄，必須進行血運重建以恢復心肌的正常血流。
- 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：是目前最常用的血運重建方法。通過導管技術將球囊和支架送至狹窄或閉塞的冠狀動脈處，撐開血管并植入支架以維持其通暢。該方法創(chuàng)傷小、恢復快，適用于單支或雙支血管病變，以及部分三支病變患者 。
- 冠狀動脈旁路移植術（CABG）：即“搭橋”手術，使用患者自身的血管（如大隱靜脈、內(nèi)乳動脈）在主動脈和狹窄冠狀動脈的遠端之間建立新的血流通道。CABG適用于左主干病變、三支血管病變（尤其合并糖尿?。?、或PCI治療效果不佳的復雜病變患者。長期來看，CABG在減少再次血運重建和自發(fā)性心肌梗死方面可能優(yōu)于PCI 。
以下是PCI與CABG兩種主要血運重建方式的對比：
對比項
經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）
冠狀動脈旁路移植術（CABG）
創(chuàng)傷程度
微創(chuàng)，經(jīng)皮穿刺
開胸手術，創(chuàng)傷較大
恢復時間
較短，通常數(shù)天內(nèi)可出院
較長，需要數(shù)周至數(shù)月
適用病變
單支、雙支及部分三支病變，病變相對簡單
左主干病變、復雜三支病變、彌漫性病變
長期效果（再次血運重建率）
相對較高，存在支架內(nèi)再狹窄風險
相對較低，橋血管（尤其動脈橋）通暢率高
圍術期風險（心梗、卒中）
與CABG相比無顯著差異
與PCI相比無顯著差異
特殊優(yōu)勢
創(chuàng)傷小、恢復快、可重復進行
對復雜病變效果更持久，長期預后更優(yōu)
輔助與新興治療：
- 中醫(yī)中藥：在常規(guī)治療基礎上，一些中藥方劑（如血府逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯）或中成藥（如冠心寧注射液、注射用血栓通）被證實可作為輔助治療，有助于改善癥狀、血脂和炎癥水平 。但這應在西醫(yī)主導的治療框架下進行。
- 生活方式干預：戒煙、健康飲食、規(guī)律運動和體重管理是長期管理不可或缺的部分，有助于控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素。
不穩(wěn)定性心絞痛的有效治療是一個多維度、個體化的決策過程。關鍵在于迅速識別高?；颊卟嵤┚o急或早期血運重建，同時輔以全面的藥物治療以穩(wěn)定病情。無論是選擇PCI還是CABG，都應基于詳細的風險分層和對病變解剖特點的精確評估。最終目標是最大限度地挽救心肌、預防心肌梗死，并通過長期的二級預防改善患者的生存質(zhì)量和遠期預后。
