5-15% 的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者與抗磷脂抗體綜合征密切相關(guān)，該病是導(dǎo)致動靜脈血栓和病理妊娠的主要自身免疫性疾病之一。
抗磷脂抗體綜合征是一種因體內(nèi)產(chǎn)生抗磷脂抗體，引發(fā)血管內(nèi)血栓形成、反復(fù)妊娠丟失、血小板減少等多系統(tǒng)受累的獲得性自身免疫病。其核心機制為抗體與磷脂蛋白復(fù)合物結(jié)合，破壞凝血平衡，導(dǎo)致高凝狀態(tài)，臨床可表現(xiàn)為靜脈或動脈血栓、流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)等，實驗室檢查可見抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物或抗β2糖蛋白I抗體持續(xù)陽性。
一、病因與發(fā)病機制
自身免疫異常
抗磷脂抗體綜合征屬于自身免疫性疾病，患者體內(nèi)產(chǎn)生針對磷脂或磷脂結(jié)合蛋白（如β2糖蛋白I）的自身抗體。這些抗體主要攻擊血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板膜磷脂，激活凝血級聯(lián)反應(yīng)，抑制天然抗凝機制，導(dǎo)致血栓前狀態(tài)。遺傳與環(huán)境因素
部分患者有家族聚集傾向，但遺傳背景尚不明確。感染、藥物、腫瘤等環(huán)境因素可能誘發(fā)抗體產(chǎn)生。女性發(fā)病率顯著高于男性，尤其育齡期女性高發(fā)。關(guān)鍵分子機制
- β2糖蛋白I（β2GP1）：抗體與β2GP1結(jié)合后，改變其構(gòu)象，暴露抗原表位，促進血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板活化，誘導(dǎo)血栓形成。
- 凝血與抗凝失衡：抗磷脂抗體抑制蛋白C系統(tǒng)、減少前列環(huán)素合成、增加血栓素A2，加劇血小板聚集和血管收縮。
- 補體激活：部分患者補體系統(tǒng)過度激活，導(dǎo)致組織損傷和炎癥反應(yīng)。
二、臨床表現(xiàn)
血栓形成
血栓可發(fā)生于任何動靜脈或小血管，靜脈以下肢深靜脈和肺血管最常見，動脈則以腦卒中、心肌梗死為主。血栓事件呈散發(fā)性，與抗體滴度無直接相關(guān)性。病理妊娠
- 反復(fù)流產(chǎn)：多發(fā)生于妊娠10周后，也可出現(xiàn)早期反復(fù)流產(chǎn)。
- 胎兒死亡：妊娠10周后無法解釋的胎兒死亡，超聲未見結(jié)構(gòu)異常。
- 早產(chǎn)：因子癇前期、胎盤功能不全導(dǎo)致妊娠34周前早產(chǎn)。
- 胎盤功能不全：表現(xiàn)為胎兒生長受限、羊水過少、胎監(jiān)異常等。
其他表現(xiàn)
- 血小板減少：輕中度減少（100-150×10?/L），少數(shù)嚴(yán)重。
- 心臟瓣膜病變：無菌性贅生物、瓣膜增厚或關(guān)閉不全。
- 皮膚表現(xiàn)：網(wǎng)狀青斑、下肢潰瘍。
- 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：偏頭痛、舞蹈癥、認(rèn)知障礙等。
三、診斷標(biāo)準(zhǔn)
抗磷脂抗體綜合征診斷需同時滿足至少1項臨床標(biāo)準(zhǔn)和1項實驗室標(biāo)準(zhǔn)（間隔12周以上2次陽性）。
項目 | 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容 |
|---|---|
臨床標(biāo)準(zhǔn) | 1. 血管血栓：任何器官/組織動靜脈或小血管血栓，經(jīng)影像/病理證實，無血管炎。 |
2. 病理妊娠：① ≥10周胎兒死亡（無畸形）；② <34周因子癇前期/胎盤功能不全早產(chǎn)；③ <10周連續(xù)≥3次不明原因流產(chǎn)（排除解剖/內(nèi)分泌/遺傳因素）。 | |
實驗室標(biāo)準(zhǔn) | 1. 狼瘡抗凝物陽性。 |
2. 中高滴度IgG/IgM型抗心磷脂抗體（>40 GPL/MPL或>99百分位）。 | |
3. 中高滴度IgG/IgM型抗β2糖蛋白I抗體（>99百分位）。 |
四、治療
血栓事件治療
- 急性期：低分子肝素或普通肝素橋接華法林，維持INR 2.0-3.0。
- 長期預(yù)防：華法林終身抗凝，目標(biāo)INR 2.0-3.0；動脈血栓者INR 3.0以上。
- 難治性血栓：可加用羥氯喹、免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）或靜脈丙種球蛋白。
病理妊娠治療
- 一線方案：小劑量阿司匹林（LDA，50-100 mg/d）聯(lián)合預(yù)防劑量低分子肝素（LMWH），計劃受孕當(dāng)月開始，產(chǎn)后繼續(xù)6周。
- 血栓史患者：LDA聯(lián)合治療劑量LMWH，產(chǎn)后延長抗凝。
- 難治性產(chǎn)科APS：可加用羥氯喹、小劑量糖皮質(zhì)激素或靜脈丙種球蛋白。
藥物 | 劑量與用法 | 注意事項 |
|---|---|---|
阿司匹林 | 50-100 mg/d，口服，孕36周或分娩前7-10天停藥。 | 監(jiān)測出血、血小板；G6PD缺乏癥禁用。 |
低分子肝素 | 預(yù)防劑量：依諾肝素4000 IU qd；治療劑量：100 IU/kg q12h。 | 分娩前12-24小時停藥；監(jiān)測肝腎功能、血小板計數(shù)。 |
磺達肝癸鈉 | 2.5 mg qd，皮下注射（LMWH禁忌時）。 | 腎功能不全慎用；不作為一線。 |
羥氯喹 | 200-400 mg/d，口服。 | 眼科定期檢查；長期使用需監(jiān)測視網(wǎng)膜。 |
糖皮質(zhì)激素 | 潑尼松10-20 mg/d，口服（短期）。 | 監(jiān)測感染、血糖、血壓；避免長期使用。 |
- 特殊類型治療
- 災(zāi)難性APS（CAPS）：三聯(lián)治療（抗凝+糖皮質(zhì)激素+血漿置換/丙種球蛋白），死亡率高，需ICU監(jiān)護。
- 難治性APS：利妥昔單抗、依庫珠單抗等生物制劑可能有效。
五、預(yù)后
規(guī)范治療下，多數(shù)患者血栓和妊娠結(jié)局顯著改善。 無血栓史者長期抗凝可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，妊娠期規(guī)范管理活產(chǎn)率可達70%以上。災(zāi)難性APS預(yù)后差，死亡率高達30-50%。部分患者可進展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他結(jié)締組織病，需長期隨訪。
抗磷脂抗體綜合征是一種可治可控的慢性自身免疫病，早期診斷、分層治療和長期管理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。
