干性壞疽。
指趾端干性壞死，又稱干性壞疽，是指由于動脈血流嚴重受阻或完全中斷，導致指趾端組織因缺血缺氧而發(fā)生凝固性壞死，壞死組織因水分蒸發(fā)而變得干燥、皺縮、變黑，且與周圍健康組織分界清晰的一種病理狀態(tài) 。這種病變通常不伴有明顯的細菌感染和組織液化，是肢體缺血發(fā)展到終末期的嚴重表現(xiàn)之一。
一、 病因與發(fā)病機制
指趾端干性壞死的根本原因在于遠端肢體的動脈供血被嚴重破壞。
系統(tǒng)性硬化?。ㄓ财げ。?/strong>：這是一種自身免疫性疾病，其核心病理變化是血管病變和組織纖維化。幾乎所有的患者都會經(jīng)歷雷諾現(xiàn)象，即指趾小動脈和微血管發(fā)生痙攣，導致缺血。隨著病情進展，血管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞，最終可導致指端缺血、潰瘍，嚴重時發(fā)展為壞死 。約50%的患者在病程中會出現(xiàn)皮膚潰瘍或壞死，常累及指尖 。
動脈硬化閉塞癥（ASO）：這是導致指趾端干性壞死最常見的血管性疾病。由于動脈粥樣硬化斑塊形成并可能繼發(fā)血栓，導致下肢動脈（有時也影響上肢）管腔進行性狹窄或完全閉塞 。當血流無法滿足肢體遠端的代謝需求時，組織開始缺血、缺氧，最終發(fā)生壞死。疾病發(fā)展到第四期（潰瘍和壞死期）時，典型表現(xiàn)為趾（指）端發(fā)黑、壞疽，此時踝動脈收縮壓通常低于50mmHg 。
糖尿病：長期高血糖會損害全身的血管和神經(jīng)。在糖尿病足的嚴重階段，可出現(xiàn)干性壞疽。這主要是由于下肢大中血管的動脈硬化閉塞以及微血管病變共同導致的嚴重缺血。根據(jù)糖尿病足嚴重程度分級，4級和5級即包含了干性壞疽 。
對比維度 | 系統(tǒng)性硬化病 | 動脈硬化閉塞癥 | 糖尿病 |
|---|---|---|---|
主要病因 | 自身免疫性血管和結(jié)締組織疾病 | 動脈粥樣硬化導致大中動脈阻塞 | 高血糖導致大血管和微血管病變 |
發(fā)病機制 | 小動脈和微血管痙攣、內(nèi)膜增生、閉塞 | 動脈粥樣硬化斑塊、血栓形成致管腔狹窄/閉塞 | 多重因素：動脈硬化、微循環(huán)障礙、神經(jīng)病變 |
典型起始癥狀 | 雷諾現(xiàn)象（遇冷或情緒激動時指趾變色） | 間歇性跛行（行走后患肢疼痛） | 足部感覺異常（麻木、刺痛）、皮膚干燥 |
常見發(fā)病部位 | 手指遠端多見，對稱性 | 下肢遠端（足趾），可單側(cè)或雙側(cè) | 足部（尤其是跖骨頭下方、足趾） |
相關(guān)并發(fā)癥 | 肺纖維化、肺動脈高壓 | 冠心病、腦血管疾病（高死亡率） | 視網(wǎng)膜病變、腎病、心血管疾病 |
二、 臨床表現(xiàn)與診斷
指趾端干性壞死的臨床表現(xiàn)具有特征性。
體格檢查：早期表現(xiàn)為指趾端發(fā)涼、蒼白或發(fā)紺，伴有劇烈疼痛（靜息痛）。隨著病情惡化，壞死組織區(qū)域皮膚顏色逐漸變?yōu)榘导t、紫黑，最終變?yōu)楹谏?、干枯、皺縮，觸之堅硬如木乃伊 。壞死區(qū)與健康組織之間有明顯的分界線。通常無膿液滲出，但若繼發(fā)感染，可轉(zhuǎn)為濕性壞疽 。
影像學檢查：
- 血管超聲：可評估動脈的通暢情況，檢測有無狹窄或閉塞，并測量踝肱指數(shù)（ABI）。ABI低于0.4是嚴重肢體缺血的重要指標 。
- 動脈造影（CTA/MRA/DSA）：是診斷動脈閉塞的金標準，能清晰顯示血管阻塞的部位、范圍和側(cè)支循環(huán)情況，為制定治療方案提供依據(jù)。
鑒別診斷：必須與濕性壞疽相鑒別。濕性壞疽通常由感染（如糖尿病足合并感染）引起，表現(xiàn)為組織腫脹、污穢、有惡臭膿液，分界不清，病情進展迅速，常伴有全身中毒癥狀 。還需與血栓閉塞性脈管炎（Buerger病）等其他血管炎性疾病相鑒別。
三、 治療與預后
治療目標是阻止壞死進展、緩解疼痛、促進愈合（如果可能）和預防截肢。
保守治療：
- 病因治療：對于系統(tǒng)性硬化病，使用免疫抑制劑（如CD20單抗）和針對指端潰瘍的藥物（如PDE-4抑制劑） 。對于糖尿病，嚴格控制血糖至關(guān)重要。
- 改善循環(huán)：使用血管擴張劑、抗血小板藥物等。
- 創(chuàng)面護理：保持壞死組織干燥、清潔，避免外傷。嚴禁熱敷。
手術(shù)治療：
- 血管重建術(shù)：包括血管旁路移植術(shù)和血管腔內(nèi)介入治療（如球囊擴張、支架植入），旨在恢復遠端肢體的血流，是挽救肢體的關(guān)鍵。
- 截肢術(shù)：當壞死范圍廣泛、感染無法控制或血管重建不可行時，為了挽救生命，必須進行截肢手術(shù)。截肢平面的選擇需在壞死組織和健康組織的分界線近端。
預后與基礎(chǔ)疾病、缺血程度、治療是否及時密切相關(guān)?；加?strong>嚴重肢體缺血（包含壞疽）的動脈硬化閉塞癥患者，5年病死率可高達70%，主要死于心血管事件 。早期識別和干預至關(guān)重要。
指趾端干性壞死是肢體嚴重缺血的終末表現(xiàn)，其本質(zhì)是動脈血供中斷導致的組織凝固性壞死。它主要繼發(fā)于系統(tǒng)性硬化病、動脈硬化閉塞癥和糖尿病等基礎(chǔ)疾病。該病以指趾端發(fā)黑、干枯、變硬為特征，與濕性壞疽有本質(zhì)區(qū)別。通過體格檢查和血管影像學檢查可明確診斷。治療上，早期積極進行血管重建是保肢的關(guān)鍵，而晚期則可能面臨截肢的風險，且患者整體預后較差，凸顯了早期預防和干預的重要性。