77.3%的晶體異位和脫位患者通過(guò)合理手術(shù)治療后視力得到明顯改善，手術(shù)方式的選擇需根據(jù)晶體脫位程度、位置及并發(fā)癥情況個(gè)體化制定。
晶體異位和脫位是指晶狀體因懸韌帶部分或全部缺損或離斷，導(dǎo)致晶狀體位置異常的疾病，可分為不全脫位和全脫位。治療措施主要包括保守治療和手術(shù)治療兩大類，具體方案需根據(jù)晶體脫位程度、位置、晶體硬度、患眼視力、年齡、有無(wú)先天異常及并發(fā)癥等因素綜合制定，目標(biāo)是恢復(fù)視力、預(yù)防并發(fā)癥并提高生活質(zhì)量。
一、保守治療
對(duì)于沒(méi)有并發(fā)癥的晶體不全脫位，特別是脫位范圍較小且視力影響不明顯的患者，可優(yōu)先考慮保守治療方法。
1. 屈光矯正
屈光矯正是保守治療的主要手段，通過(guò)配戴眼鏡或接觸鏡來(lái)矯正有晶體區(qū)或無(wú)晶體區(qū)的屈光不正，恢復(fù)適當(dāng)視力。無(wú)晶體區(qū)的光學(xué)矯正?？色@得較好效果，而有晶體區(qū)的散光多為不規(guī)則散光，矯正難度較大。
2. 藥物治療
藥物治療主要包括使用散瞳劑將瞳孔持續(xù)散大，或進(jìn)行激光虹膜切開(kāi)，增加無(wú)晶體區(qū)，利于無(wú)晶體區(qū)的屈光矯正。對(duì)于因炎癥引起的晶體移位，可考慮使用皮質(zhì)類固醇藥物減輕炎癥反應(yīng)。
3. 觀察隨訪
對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀輕微的晶體異位患者，可采取定期觀察隨訪策略，定期進(jìn)行眼科檢查，監(jiān)測(cè)病情變化，一旦出現(xiàn)視力下降或并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整治療方案。
下表總結(jié)了保守治療的適應(yīng)證及效果：
治療方法 | 適應(yīng)證 | 優(yōu)點(diǎn) | 缺點(diǎn) | 有效率 |
|---|---|---|---|---|
屈光矯正鏡片 | 輕度不全脫位、無(wú)并發(fā)癥 | 無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì) | 對(duì)不規(guī)則散光效果有限 | 60-70% |
接觸鏡 | 中度不全脫位、無(wú)晶體區(qū)較大 | 矯正效果優(yōu)于框架鏡 | 需特殊護(hù)理、不適感 | 70-80% |
散瞳劑 | 無(wú)晶體區(qū)較小、前房較深 | 增加無(wú)晶體區(qū)、改善矯正 | 長(zhǎng)期使用可能引起副作用 | 50-60% |
激光虹膜切開(kāi) | 無(wú)晶體區(qū)較小、前房較深 | 永久性增加無(wú)晶體區(qū) | 有創(chuàng)、需手術(shù)操作 | 65-75% |
二、手術(shù)治療
當(dāng)保守治療無(wú)效或晶體脫位嚴(yán)重?fù)p害視力時(shí)，需考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式的選擇取決于晶體脫位的程度、位置及是否存在并發(fā)癥。
1. 超聲乳化吸出術(shù)
超聲乳化吸出術(shù)適用于晶體脫位范圍小于90°的患者，通過(guò)透明角膜緣切口，進(jìn)行晶狀體前囊膜的連續(xù)環(huán)形撕囊，小心超聲乳化脫位的晶狀體，然后在囊袋內(nèi)植入人工晶體。該手術(shù)具有切口小、散光小、時(shí)間短、反應(yīng)輕、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢(shì)，術(shù)后視力可達(dá)0.6-0.8，無(wú)明顯并發(fā)癥。
2. 囊袋張力環(huán)植入術(shù)
對(duì)于晶體脫位范圍在90°-180°的患者，可在超聲乳化吸出晶狀體后，在囊袋內(nèi)植入張力環(huán)以穩(wěn)定囊袋，然后再植入人工晶體。囊袋張力環(huán)能產(chǎn)生向外的彈性支撐力，對(duì)抗殘留晶狀體懸韌帶的牽引力，穩(wěn)定囊袋，防止懸韌帶離斷進(jìn)一步擴(kuò)展，并使塌陷的囊袋恢復(fù)成正常形狀，避免玻璃體脫出，防止人工晶體偏位。
3. 睫狀溝縫合固定人工晶體術(shù)
當(dāng)晶體脫位范圍大于180°且無(wú)玻璃體混濁及視網(wǎng)膜脫離時(shí)，可采用透明角膜切口行超聲乳化吸出、前段玻璃體切除、睫狀溝縫合固定人工晶體術(shù)。該手術(shù)符合生理位置，視力恢復(fù)較好，且并發(fā)癥少，解決了玻璃體切除聯(lián)合晶狀體術(shù)后用框架眼鏡矯正無(wú)晶狀體眼患者無(wú)法獲得雙眼單視功能等問(wèn)題。
4. 玻璃體切除聯(lián)合晶狀體切除術(shù)
對(duì)于晶體全脫位于玻璃體腔的患者，采用三通道閉合式玻璃體切除合并晶狀體切除或行晶狀體超聲粉碎吸出。若晶狀體核落入玻璃體后部，則注入重水，浮起晶狀體核，超聲粉碎晶狀體并吸出，然后行睫狀溝縫合固定人工晶體術(shù)。這種方法能防止切除的玻璃體溢入前房形成玻璃體疝而引起青光眼等并發(fā)癥，且能明顯減少葡萄膜炎和視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生。
下表比較了不同手術(shù)方式的適應(yīng)證及效果：
手術(shù)方式 | 適應(yīng)證 | 優(yōu)點(diǎn) | 缺點(diǎn) | 術(shù)后視力改善率 |
|---|---|---|---|---|
超聲乳化吸出術(shù) | 脫位范圍<90° | 切口小、恢復(fù)快、安全性高 | 不適用于嚴(yán)重脫位 | 85-90% |
囊袋張力環(huán)植入術(shù) | 脫位范圍90°-180° | 穩(wěn)定囊袋、防止偏位 | 操作復(fù)雜、成本較高 | 80-85% |
睫狀溝縫合固定術(shù) | 脫位范圍>180° | 符合生理位置、視力恢復(fù)好 | 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、技術(shù)要求高 | 75-80% |
玻璃體切除聯(lián)合晶狀體切除 | 晶體全脫位于玻璃體腔 | 可處理復(fù)雜情況、并發(fā)癥少 | 創(chuàng)傷較大、恢復(fù)期長(zhǎng) | 70-75% |
三、并發(fā)癥處理
晶體異位和脫位可能并發(fā)青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥，需及時(shí)處理。
1. 繼發(fā)性青光眼處理
晶體脫位可能引起瞳孔阻滯性青光眼或晶體溶解性青光眼，對(duì)于保守治療或單純青光眼手術(shù)不能降低眼壓者，需考慮晶體摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)或青光眼閥植入術(shù)。
2. 葡萄膜炎處理
晶體過(guò)敏性葡萄膜炎是晶體脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，需及時(shí)摘除脫位晶體，并使用皮質(zhì)類固醇藥物控制炎癥反應(yīng)。
3. 視網(wǎng)膜脫離處理
晶體脫位患者可能并發(fā)視網(wǎng)膜脫離，需行閉合式三通道切口，超聲粉碎晶狀體，玻璃體切除，眼內(nèi)光凝，氣液交換，硅油填充術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)，待病情穩(wěn)定后Ⅱ期行睫狀溝縫合固定人工晶體術(shù)。
下表總結(jié)了晶體異位和脫位常見(jiàn)并發(fā)癥的處理方法：
并發(fā)癥類型 | 處理方法 | 預(yù)后 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
繼發(fā)性青光眼 | 晶體摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)或青光眼閥植入術(shù) | 大部分患者眼壓可控制 | 需長(zhǎng)期隨訪眼壓變化 |
晶體過(guò)敏性葡萄膜炎 | 晶體摘除聯(lián)合皮質(zhì)類固醇治療 | 及時(shí)處理預(yù)后良好 | 需足量足療程使用激素 |
視網(wǎng)膜脫離 | 玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù) | 早期發(fā)現(xiàn)預(yù)后較好 | 術(shù)后需保持特定體位 |
角膜水腫 | 藥物治療，必要時(shí)行角膜內(nèi)皮移植 | 多數(shù)可自行恢復(fù) | 避免使用角膜毒性藥物 |
玻璃體積血 | 玻璃體切除術(shù) | 預(yù)后與出血量相關(guān) | 術(shù)中需徹底清除積血 |
晶體異位和脫位的治療需根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化方案，輕度脫位可嘗試保守治療，嚴(yán)重脫位或伴有并發(fā)癥時(shí)需及時(shí)手術(shù)干預(yù)。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲乳化吸出、玻璃體切除聯(lián)合晶狀體切除、睫狀溝縫合固定人工晶體術(shù)等手術(shù)方式已能取得良好療效，大多數(shù)患者術(shù)后視力得到明顯改善。治療過(guò)程中需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的手術(shù)方式，減少并發(fā)癥發(fā)生，以達(dá)到最佳治療效果。
